Цифровизация здравоохранения частные алгоритмы действий врача

48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

К оглавлению

Очерк восемнадцатый.
Частные алгоритмы действий врача. Элементарные клинические ситуации

Частные алгоритмы действий врача излагают не диагностику и лечение, а тактику, в которой диагностические и лечебные действия переплетены и развиваются во времени. Это тактика управления патологическими и физиологическими процессами с целью их благоприятного течения, последовательность всех решений на всём пути общения врача с пациентом. В частном алгоритме эта последовательность образована простейшими смысловыми единицами – элементарными клиническими ситуациями.

К началу первой встречи с пациентом у врача уже есть сведения, что нужна именно его специальность: рассказ самого пациента, данные осмотра и предварительных анализов, прошлые медицинские документы. Это клинический минимум, отправная точка в первой элементарной клинической ситуации. Он позволяет врачу ответить на первый вопрос – о ведущих симптомах у пациента, зацепиться за них.

Для выбора алгоритм предлагает полный перечень таких ведущих симптомов, характерный для данной специальности. Врач выбирает один или несколько симптомов, алгоритм задаёт уточняющие вопросы и диалог “врач – алгоритм” продолжается, пока не приведёт к решениям о действиях. Он так устроен, что приведёт к ним непременно, как в обычной практике врач непременно что-то предпримет, а очень хороший врач непременно примет самое верное решение. Алгоритм и ведёт к такому наилучшему решению. Спрашивая, он не допускает тупика в рассуждении: ответ “неизвестно” тоже предусмотрен, за ним тоже последует указание, что делать дальше.

В одном случае дальше будет решение о лечении, в другом – о проведении диагностического мероприятия, требующего некоторого времени, в третьем – о комбинации того и другого. Иначе говоря, совершится переход либо в новую диагностическую ситуацию, либо в лечебную, либо в обе сразу и тогда появятся “параллели”: сразу две развивающиеся линии поведения: диагностическая и лечебная. При всех этих вариантах перехода к новому этапу выдаётся ещё рекомендация о полном обследовании (это принятый в данном разделе специальности перечень исследований).

Новые элементарные клинические ситуации (у них свои номера) формулируют следующие задачи, предлагают способы их решения, ставят вопросы, предлагают выбор из перечня всех возможных ответов. Каждый ответ ведёт в следующую ситуацию.

Диагностические ситуации бывают двух типов. Первый тип – это логичное рассуждение на основе уже имеющихся данных. Оно приводит либо к диагностической гипотезе и назначению лечения, либо в диагностическую ситуацию второго типа, когда необходимо исследование, которое требует специальных усилий и некоторого времени. Обычно это инструментальный метод, осуществляемый в специализированном кабинете.

Такая диагностическая ситуация напоминает о возможных противопоказаниях, если речь идёт об инвазивном исследовании, о способах подготовки к нему и о разумном сроке, в пределах которого надо такое исследование осуществить. Диалог приостановится, врач возобновит его с этого места, когда исследование будет сделано. Теперь ситуация второго типа предложит перечень всех возможных клинически значимых результатов исследования плюс результаты “патологии не найдено” и “исследование не удалось”. Выбор того, что получено фактически, ведёт в следующую ситуацию, там полученный результат будет учтён в дальнейшем рассуждении.

Вариантом диагностической ситуации является такое рассуждение, которое ведёт к принятию решений не о медицинском, а о социальном статусе пациента (определение инвалидности, назначение опеки и т.д.).

Лечебная ситуация начинается не с выбора, а с рекомендаций: предлагает диету, лечебный режим, лечебные назначения, разделяя их на этиотропные, патогенетические и симптоматические, а также способы наблюдения за пациентом в ходе лечения. Ещё она указывает срок своего существования: это время, за которое можно понять, успешно ли проводимое лечение или надо его корректировать. По истечении своего срока лечебная ситуация предлагает диалог о динамике состояния пациента и приводит к одному из четырёх результатов: полный эффект, улучшение, без перемен, ухудшение. В зависимости от результата предлагается один из следующих шагов: завершение лечения, переход в ситуацию с облегчённым лечебным комплексом, повторение этой лечебной ситуации, повторение с некоторыми дополнениями, переход в ситуацию с более мощными мерами. Наконец, при неблагоприятном развитии событий может быть предложен переход в диагностическую ситуацию для дополнительного исследования и пересмотра диагноза. К дополнительному исследованию отнесена и консультация узкого специалиста.

Вот то, что следовало объяснить здесь. Это конспективное и неполное описание. Но оно показывает, с какой детальностью и точностью излагается должная и фактическая работа врача с помощью элементарных клинических ситуаций, какое воздействие на весь процесс они оказывают. Рискуя повториться, опишу, в чём это воздействие проявляется.

1. Уточняется представление о диагностике. Она – присущий каждому этапу процесс обдумывания уже имеющихся данных, доведенный до принятия решения о действиях. Каждому этапу присущ свой типовой комплект диагностических средств: клинический минимум, полное обследование, дополнительное обследование или контрольное наблюдение. Это комплекты, принятые в каждой клинической специальности или её разделе, они не выдуманы, просто в алгоритме для каждого точно указано время и место его применения. Инструментальным методам обследования соответствуют отдельные элементарные ситуации, напоминающие об особенностях применения этих методов и выделяющие клинически значимые результаты.

2. Уточняется представление о процессе лечения. Необходимые на данном этапе лечебные назначения перечислены, назначен срок, не позднее которого их успешность должна проявиться. По истечении срока констатируется фактический результат и в зависимости от четырёх его вариантов принимается следующее решение, варианты которого тоже предопределены. Решения о прекращении, ослаблении, продолжении, усилении, коррекции лечения или о пересмотре диагноза приобретают конкретное выражение в виде перехода в новую элементарную ситуацию.

3. Придаётся конкретное содержание термину ”прогноз”. На каждом лечебном этапе это строгое представление обо всех возможных вариантах развития болезни за намеченный срок и о том, что придётся предпринять при каждом возможном варианте.

4. Обеспечивается рациональное использование ресурсов. Диагностические ресурсы чётко привязаны к этапам ведения больного, средства лечения – к вариантам состояния больного и поворотам в течении болезни.

5. Обеспечивается рациональное использование времени. Это достигается указанием сроков, не позднее которых надо оценить результаты принятых решений.

Принципиально важно, что при ведении пациента по алгоритму все события и решения вместе с их датами регистрируются, отображаются кодами пройденных ситуаций на полях истории болезни. Цепочка этих кодов вместе с должными и фактическими датами переходов из одной ситуации в другую позволяет восстановить в деталях ход врачебной мысли и развитие событий, включая и сделанные отклонения от алгоритма.

Подчеркну: содержание элементарных клинических ситуаций не выдумано, оно взято из жизни. Поведение, которое они организуют, – это поведение опытных врачей, профессионалов. Они так именно и действуют, не отдавая себе в этом отчёта, а этот свой опыт выкладывают лишь при специально построенном расспросе. Алгоритм не создаётся – он составляется в таких расспросах. Он то, что получено от квалифицированных практиков, изложено вместе с ними. И потому его содержание – это квалифицированная практика. Составитель просто придал ей форму, сделавшую её достоянием всех.

Надеюсь, теперь у читателя есть представление об элементарной клинической ситуации. Остаётся объяснить, как подступиться с этим понятием к составлению частных алгоритмов действий врача.