Цифровизация здравоохранения - проникновение во врачебное мышление

48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

К оглавлению

Очерк семнадцатый.
Проникновение во врачебное мышление

Система целевого управления по отклонениям сделала стационар и поликлинику прозрачными: все текущие проблемы и связанные с ними персоны оказались на виду. Одно осталось в тени – процесс принятия врачебных решений. В терминах системного подхода он – "чёрный ящик": входящая информация, исходящая информация и соотношения между ними известны, а механизм этого превращения скрыт. Вникнуть в него, чтобы понять и использовать наилучшим образом, имело смысл.

Дело в том, что в системах, функционирование которых определяется решениями множества людей, соотношения между информацией, входящей в чёрный ящик, и выходами из него постоянны только при обобщении обширных данных. Закономерности, проявляются только при усреднениях, заведомо предполагающих, что среди всех решений есть ошибочные. Применительно к управлению лечебно-диагностическим процессом это означает, что мы вынужденно опираемся не на возможное лучшее, а на усреднённое соотношение между производимыми затратами и получаемым результатом.

Бесспорно, что врачи работают не одинаково. Когда перфокарты позволили оценивать действия каждого врача количественно, обнаружилось, что при сходных результатах затраты бывают самыми разными, как и разные результаты при сходных затратах. То есть в одинаковых обстоятельствах врачи принимают разные решения. По определению, наилучшее решение в каждом конкретном случае одно. Значит, его выбирают не всегда, то есть в решения закладывается та или иная доля нерациональности. Неприятная сама по себе, она способна перерастать в явные врачебные ошибки. Между тем, все мы признаём, что в любых обстоятельствах наилучшее решение есть всегда. На него задним числом непременно укажут профессор на клиническом разборе, рецензент на клинико-анатомической конференции, эксперт при любой проверке истории болезни с неблагоприятным исходом. Собственно, для того и существуют эти разборы, конференции и экспертизы, чтобы указать на упущенные наилучшие решения.

Но если наилучшее решение в каждой клинической ситуации известно, то не описать ли все их заранее, чтобы врачи в работе с пациентом могли пользоваться именно ими? Можно ли описать всю последовательность рациональных действий врача для всеобщего использования? Как к этому подступиться? В управлении ясность была достигнута тогда, когда стала понятна матрица системы, её внутренний скелет, когда были выявлены составляющие процесс управления этапы действия, для каждого из которых есть своя задача, самоочевидные или явно предлагаемые варианты её решения, а на следующем этапе оценивается результат сделанного выбора. Можно ли приложить такой приём к диагностической и лечебной работе с пациентом?

Я попробовал это на примере сравнительно простой задачи врача-пульмонолога. Представил себе больного с круглой тенью на рентгенограмме лёгких и начал с ним “работать”, записывая рассуждения и действия на перфокарте с наименованием “Ситуация 1”. Рассуждение должно было ответить на вопрос “Что делать сейчас?”.

Это мог быть туберкулёз, рак, доброкачественная опухоль, ретенционная киста, паразитарная киста. Последовала череда вопросов: одиночная ли тень, растёт она или это неизвестно, есть ли другие симптомы, а если да, то есть ли среди них боль, жил ли пациент в местностях, эндемичных по эхинококку и т.д. Рассуждение учитывало все повороты, то есть разных больных. Оно ветвилось, каждая ветка, закончившись, отсылала на другую карту (в новую ситуацию со своим номером) и там, уже с накопленными сведениями надо было отвечать на всё тот же вопрос “Что делать сейчас?”.

Особенность представлял вариант, когда ничего, кроме самой тени, узнать не удаётся. Здесь пришлось явно покуситься на известный тезис “сначала диагноз – потом лечение”. На деле, лечение нередко начинается до диагноза: для быстрого снятия тягостных или грозных симптомов, для самого установления диагноза (пробное лечение, диагноз ex juvantibus) или тогда, когда любой из возможных диагнозов требует одного и того же лечения, например, оперативного удаления округлого образования в лёгком. Но и тут есть варианты. Если риск операции минимален, имеет смысл сразу оперировать и диагноз установить уже на операции. Если риск значителен, лучше провести пробное лечение. Возможны и другие решения, но каждое обосновывается не диагнозом (его ещё нет), а иными аргументами (возраст, физическое состояние, сопутствующие болезни).

Учёт всех обстоятельств, встречающихся на практике, вылился в цепь из многих переходящих друг в друга блоков рассуждения вперемежку с действиями. Каждый блок с его ключевым вопросом и всеми возможными ответами излагался на пронумерованной и помеченной кодом перфокарте, а выходы из неё представляли собою номера следующих перфокарт с их ключевым вопросом, рассуждениями и рекомендациями. Образовалась картотека, пользуясь которой можно было получать рекомендации о действиях при любых обстоятельствах, а ещё – записывать последовательность номеров пройденных карт, По этой записи легко восстанавливалось рассуждение врача. Вся конструкция заработала с удивительной простотой, детальностью и точностью, она приводила к неопровержимым выводам. Ею стали пользоваться мои врачи.

А я понял, что такое врачебное мышление. Врачебное мышление – это движение мысли врача о больном от действия к действию, от этапа к этапу, а суть каждого этапа состоит в аргументированном ответе на вопрос “Что можно и нужно делать сейчас?”.

Каждому вопросу каждого этапа всегда соответствует полный перечень возможных ответов, их полное множество. Аргументы для выбора каждого из вариантов известны, на то есть медицинская наука и клинический опыт. Для каждого выбранного действия можно указать ближайший срок, когда уже должен проявиться искомый результат или станет ясно, что принятые меры безуспешны. Вот через этот срок и наступает новый этап, обогащённый новой информацией и задающий свой собственный главный вопрос: “Что делать теперь?”. Шаг за шагом выстраивается линия поведения. Ответом на вопрос может быть требование одновременных действий с разными задачами (продолжать обследования и, не дожидаясь его, оказывать лечебную помощь или лечить сразу два заболевания и более), тогда возникают параллельные линии поведения, каждая со своими этапами.

Так возникло понятие элементарной клинической ситуации, этапа, атома, неделимой единицы врачебного действия. Из этих атомов составляются молекулы любой сложности. С их помощью можно описать любые логичные рассуждения и действия врача заранее, наперёд, на все случаи жизни. Я почувствовал себя алхимиком, который понял, что философский камень – миф, и увидел всю кристально ясную химию природы.

Безумная идея составить описание рационального поведения врача на все случаи жизни, описание, пригодное в качестве руководства к действию, вдруг представилась логичной, бесспорной и принципиально осуществимой. Посильна ли она мне – другой вопрос. Это можно было проверить только в деле. И я взялся за дело, которому потом дал название “Частные алгоритмы действий врача”. Шёл 1978 год. Термин “алгоритм” тогда использовали только математики. От них я его и взял.

Сегодня надо сразу сказать, что поддержка решений врача с помощью частных алгоритмов не имеет ничего общего с появившимися в нынешнем веке другими идеями: медицинскими стандартами, клиническими рекомендациями, протоколами и, наконец, искусственным интеллектом. Частные алгоритмы этим идеям противостоят. Это ещё надо будет обсудить, но принципиальные отличия стоит сформулировать сразу. Их четыре:

– врачу предлагается не готовое безапелляционное решение, а поэтапная логика аргументированного вывода, в которой он участвует с правом собственных решений;

– используется не усреднение “больших данных”, а логика специалистов-практиков;

– поддерживаются не отдельные решения, а весь процесс ведения больного;

– эффективность оценивается по конечным результатам медицинской помощи.

Следующие три очерка будут продолжением этой темы.