48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк шестнадцатый.
Пятнадцать лет спустя: от перфокарты к электронной истории болезни

История с перфокартами длилась пятнадцать лет и увенчалась созданием электронной истории болезни, когда в конце восьмидесятых появились персональные компьютеры. Что делать, стало ясно сразу, как только я соприкоснулся с ними и с программированием. Делать надо было вот что: формализовать («оцифровать») не только ключевую, но всю без исключения информацию о работе врача с пациентом и, значит, всю работу врача с информацией перенести в компьютер. Пусть это чудо техники держит на виду те ключевые сведения, которые столько лет были содержанием перфокарты, но пусть включается и в работу с остальной информацией, хранит её, передаёт по адресам, пусть напоминает, поправляет, подсказывает, сосчитывает и анализирует.

Перфокарту с почётом убрать. Рукописную историю болезни убрать, для общего обзора формировать её и выдавать на экран и на печать. Все учётные формы (талоны, журналы, паспорт врачебного участка и проч.) убрать, для спокойствия статистиков и контролёров кое-что из них выдавать в виде распечаток. Медицинских статистиков от всех отчётов и подсчётов отлучить. Иначе говоря, не перфокарту заменить компьютерной программой, а всё информационное обеспечение лечебно-диагностического процесса вместе с перфокартой выстроить по той матрице, по которой уже была однажды создана система целевого управления по отклонениям.

Сказано – сделано. Программисты меня не удовлетворили ни скоростями, ни пониманием задачи. Ждать, зная, какой прыжок надо сделать, было немыслимо. И я, учась на ходу, сам засел за программы, внедряя их сразу по изготовлении и поправляя прямо в процессе эксплуатации. Благо были доверившиеся этой авантюре главные врачи.

По большому счёту авантюрой это не было. Пятнадцать лет даром не прошли. Я хорошо узнал объект и, хотя компьютер открывал простор фантазиям, опыт указывал направление и удерживал в границах, а системный подход, усвоенный с первых шагов на этом моём странном поприще, диктовал тактику. Она сводилась к необходимости преобразовывать всю систему сразу, все уровни лечебного учреждения, на которых замыкается наибольшее число прямых и обратных связей. В общем, методических затруднений я не испытывал. Сложной задача не оказалась – она была трудоёмкой.

Если в перфокарту вкладывалось только понятие отклонений от должного, то компьютеру предстояло передать все понятия, которыми пользуется врач в работе с пациентом. Те, которыми описывают социальный статус и медицинское состояние пациента, те, что являются врачебными назначениями и мероприятиями в отношении пациента, и те, которые обозначают организационные проблемы в ведении пациента.

Для каждого понятия был создан двуязычный словарь (он же справочник, он же классификатор). В нём каждому словесному термину соответствует приемлемый для компьютера цифровой код.

Одни справочники точно повторяют официальные документы (МКБ, “Фоновые состояния у ребёнка”, “Причины временной нетрудоспособности” и т.п.), другие представляют собою адаптацию информации, находящейся в общем употреблении (“Задачи госпитализации”, “Задачи диспансерного наблюдения”, ”Вакцинопрофилактика”, “Консультанты”), третьи создавались с нуля для конкретизации таких клинических и организационных понятий, которые бытуют в практике, но не структурированы.

Примеры последних – “Факторы риска”, “Отягощающие состояния”, “Осложнения”, “Типы дефектов в действиях врача”, “Суть дефектов”, “Причины дефектов”, “Последствия дефектов”. К слову, последняя четвёрка предназначена для уточнения замечаний врачу со стороны руководителя. Теперь мало отметить факт замечания – надо конкретизировать его по этим справочникам, последовательно появляющимся на экране. Так была заложена основа для анализа и решения проблемы врачебных ошибок.

Справочники, раскрывающие клинические, социальные или организационные понятия (“Диагнозы”, “Факторы риска”, “Исходы”), сделаны полными, исчерпывающими. Каждый из их содержит все те варианты понятия, которые имеют значение для решений врача. К справочникам врачебных назначений и мероприятий (“Средства лечения”, “Операции”, “Лабораторное обследование”) требование полноты относительно: они рассчитаны на постоянное пополнение в соответствии с прогрессом медицины.

По числу наименований справочники разнообразны. Есть небольшие, из нескольких единиц или десятков (“Исходы госпитализации”, “Факторы риска»”), есть со многими сотнями наименований (“Лабораторные исследования”, “Результаты анализов”, “Операции и процедуры”) и со многими тысячами (“Средства лечения», “Диагнозы”). Все они упорядочены по алфавиту или по смыслу наименований, по разделам. Большие справочники пользователь может упорядочивать и так, и эдак.

Некоторые справочники сопряжены с другими справочниками, вспомогательными или самостоятельными. Покажу это на примере справочника “Средства лечения”. Этот справочник выдаётся по разделам (“Медикаменты”, “Физиотерапия”, “Диеты” и проч.). “Медикаменты” можно вывести упорядоченным либо по алфавиту, либо по фармакологическим группам, а уже внутри группы – по алфавиту. Медикамент выбирается в нужной врачу разовой дозе и лекарственной форме (инъекции, таблетки, мазь и др.). Вслед за выбором сразу предлагается справочник ”Сигнатуры” для выбора частоты приёма. Так в истории болезни регистрируется всё необходимое всем: и сестре для выполнения назначений, и врачу для подсчёта общего количества принятого больным препарата, и старшей медсестре для отчёта о расходах отделения, и экономисту больницы для учёта финансовых затрат (“Средства лечения” сопряжены со справочником “Цены”).

Не всё описывается справочниками. Они не передают индивидуальность истории пациента и его состояния. Для этого существуют тексты: анамнез, статус, дневники, эпикризы. Их удалось формализовать с помощью текстовых шаблонов, учитывающих медицинскую область и варианты состояния пациента. Шаблон – это детальная программа описания. В историю болезни он вводится щелчком. Небольшая редакция превращает его в квалифицированное описание реальной ситуации. Шаблоны стали основным способом индивидуальных описаний. Сейчас их общее число превышает пять с половиной сотен.

Справочники и текстовые шаблоны образовали содержательную основу для формирования электронной истории болезни. В базе данных каждому из этих видов информации соответствует файл, куда заносятся и запоминаются за пациентом выбранные врачом значения. История болезни собирается из этих записей каждый раз, когда с нею надо работать. Те же файлы используются для обработки всего массива историй болезни.

Для автоматизации профессиональной интеллектуальной деятельности нужен полный и точный язык профессионала. Тогда автоматизация углубляет, уточняет и ускоряет эту деятельность. Это – условие успешной автоматизации функций врача и его руководителей, их взаимодействия, целевого управления по отклонениям. Если оно выполнено, собственно автоматизация, программирование работы с информацией всех участников лечебно-диагностического процесса становится делом техники.

Поэтому создание электронной истории болезни началось с ревизии её интеллектуальной базы: с наведения порядка в профессиональном языке, с уточнения понятийного аппарата врача. Каждый элемент этой базы создавался с учетом его использования не только в истории болезни, но и во всех будущих процессах обработки и движения информации в лечебном учреждении. Это стало правилом и на будущее, при внесении в систему дополнений. Я даже предложил оценивать МИС по их словарному запасу, по тезаурусу, по числу понятий, которыми врач может оперировать в системе.

Теперь можно вернуться назад, к тому оставленному на время моменту, когда казалось, что всё необходимое уже сделано, и продолжить описание событий в их хронологической последовательности.

Ссылка по теме.

Как оценивать МИС