48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк пятнадцатый.
Специфические эффекты в поликлинике

Система управления по отклонениям стала работать и в первые же недели дала зримые результаты. Все эффекты, наблюдавшиеся в стационаре, – оповещение всех и каждого о проблемах дня, ускорение реакции на проблемы, невозможность забыть то, что запланировано, – проявились и в поликлинике. Но наиболее важным и выразительным эффектом стало выявление чрезвычайных различий в работе участковых врачей.

В стационаре врач пребывает в постоянном общении с другими врачами отделения и с постоянно присутствующим заведующим. У того свои задачи, но сверх них есть и осведомлённость о проблемах у коллег: о них и на утреннем рапорте, и на общем обходе, и на клиническом разборе, и в общей ординаторской узнают все. Здесь дадут совет, помогут и предостерегут, здесь обмениваются знаниями и навыками и в одинаковой, принятой в отделении манере общаются с пациентами. Всё это поддерживается ориентацией на очевидный и измеряемый конечный результат – исходы и затраты койко-дней.

Это стиль командной работы. Он предупреждает и сглаживает проявление тех человеческих недостатков, профессиональных и характерологических, которые могут неблагоприятно сказаться на ведении больных. Здесь судьба пациента мало зависит от особенностей одного врача, от них страхует общий стиль отделения.

В поликлинике этого нет. Здесь тоже есть чёткий порядок, правила, отделениями руководят классные профессионалы, но день врача протекает вне постоянного влияния, косвенного или прямого, со стороны коллег. Он наедине со своими знаниями и опытом, предпочтениями и предубеждениями, со своим ответом на вопрос, надо или не надо убеждать больного в необходимых действиях. Между тем, пациент в поликлинике – личность свободная. Добиваться его согласия выполнять врачебные предписания – важнейшая часть работы врача; по крайней мере, этого требует принятый в отечественном здравоохранении диспансерный принцип. И тут успех зависит от таких личных качеств врача, как характер, темперамент, общая культура и, конечно, личная установка.

По всем этим характеристикам врачи могут существенно различаться. Но ни зафиксировать эти различия, ни, главное, узнать, как они сказываются на результатах, невозможно. Здесь и понятие результата не такое, как в стационаре. Там важнейший результат – исход госпитализации, он становится очевидным за дни или недели. В поликлинике результат регистрируется при переводе из одной группы учёта в другую, то есть на каждом отдельном многомесячном этапе и оценивается множеством деталей, которые описываются произвольным образом, а иногда не описываются вообще.

Перфокарта меняет дело, результаты видны в еженедельных планах-отчётах и обобщаются в ежемесячном анализе. И оказалось, что их разброс очень велик.

Прежде всего, это различия в структуре и движении диспансерных контингентов. Численность тяжёлых групп могла на одном участки быть в разы больше, чем на другом, переводы из тяжелых в легкие группы и обратно, – тоже в разы, между тем, они не что иное, как констатация обострений и ремиссий. Здесь, несомненно, сказывалась субъективность представлений о том, что считать обострением и когда можно устанавливать достижение стойкой ремиссии.

Другое объяснение напрашивалось в отношении конкретных действий с пациентами. На всех участках были те, кто не являлся в назначенный врачом срок, “оторвавшиеся” от диспансерного наблюдения, но на одном участке их могло быть в десять раз больше, чем на другом. С разной частотой использовались консультации узких специалистов, сравнительно новые методы обследования (томография, бронхоскопия, биохимические анализы), госпитализация, хирургическое лечение. Различались врачи и по числу активных посещений больных на дому, очень важных во фтизиатрии. Был почти забавный случай, когда один фтизиатр странно выделился очень большим числом таких визитов. На поверку оказалось, что посещал он не больных активным туберкулёзом, а тех, кто уже состоял в группе выздоровевших и в его визитах не нуждался.

Было понятно, что перечисленные различия касаются таких действий, которые требуют от врача специальных усилий, будь то выходы на участок, консультации с узкими специалистами, помещение пациента в стационар, задача убедить его в необходимости операции, уговоры на инвазивное исследование или госпитализацию.

Получив убедительную информацию о своих врачах, заведующие взяли ситуацию в свои руки. На выделяющихся участках, опираясь на перфокартотеки, они отбирали истории болезни, поправляли действия врачей, устанавливали характерные для каждого систематические отклонения от правильного образа действий и брали их работу под контроль. За несколько месяцев был наведен общий порядок, а затем подоспела разработка алгоритма ежемесячного сравнительного анализа работы врачей.

Систематические индивидуальные отклонения в действиях врачей есть в любом лечебном учреждении, но в поликлинике они особенно значительны. Это внутренний резерв, устранить отклонения – значит улучшить медицинскую помощь. Действительно, ежегодные статистические справочники зафиксировали, что в Новокузнецке за последующие годы противотуберкулёзная помощь улучшилось. Через 10 лет эта статистика была использована в отчёте о туберкулёзе в Кемеровской области, который обком КПСС заказал Новокузнецкому НИИ комплексных проблем гигиены. Сравнивались Кемерово и Новокузнецк, север и юг области. Результаты Новокузнецка оказались намного лучше.

Я привожу примеры из работы тубдиспансера, а говорю о поликлинике вообще потому, что с диспансера всё началось, а он – та же поликлиника, но со специфическими задачами и чуть более строгой организацией. Общая поликлиника с её диспансерным принципом медицинской помощи населению устроена так же и страдает теми же организационными недостатками. В этом я убедился на деле, когда пришлось заняться и поликлиникой, и детской поликлиникой, и женской консультацией. Но уже на первом примере я, врач стационара, понял, что это такое – первичное звено здравоохранения, какую решающую роль во всей медицинской помощи может сыграть модернизация управления первичным звеном. И ещё понял, что эта модернизация уже удалась.

Теперь получились две однотипные системы, вдобавок связанные между собою через поля «Замечания предыдущему медицинскому этапу». Они годились для любого стационара, любой поликлиники, для больнично-поликлинического объединения, а, стало быть, и для ЦРБ, и для специализированной городской медицинской службы. Они обеспечивали выявление и устранение отклонений в лечебно-диагностическом процессе, их обобщение и анализ, выявление и устранение их причин. И для всего этого потребовались, смешно сказать, только: перфокарты, ножницы и спицы.

По платью встречают, по уму провожают. Надо отдать должной практикам: за этой сермяжной одеждой они быстро распознавали решение, в котором нуждались, и многие им воспользовались. Сказывалось, конечно, и предчувствие будущего: термины “ЭВМ”, “система”, “комплексная обработка информации” уже были на слуху.

Как бы там ни было, а в своём непритязательном виде система стала распространяться и прочно оседать на новых местах. Она успешно использовалась во многих лечебных учреждениях нескольких городов целых 15 лет. А потом появились компьютеры, и она претерпела радикальное преобразование.

Пятнадцать лет оказались для меня хорошей подготовкой к этому моменту. Они были заполнены внедрением сделанного, общением с замечательными клиницистами, организаторами, математиками, дальнейшим теоретическим осмыслением лечебно-диагностического процесса, включая врачебное мышление, первым знакомством с компьютером и программированием. Но до рассказа об этом бурном периоде имеет смысл закончить повествование о перфокартах. Конец венчает дело. Дело о перфокартах увенчалось созданием электронной истории болезни. Следующий очерк - об этом.