48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк четырнадцатый.
За стационаром – поликлиника

Всё, что было описано, происходило в Новокузнецкой противотуберкулёзной клинической больнице №19. Заведующий городским отделом здравоохранения Виктор Васильевич Бессоненко пришёл посмотреть, что я там натворил. Я всё показал, приговаривая, что больница клиническая, база института усовершенствования врачей. Имею, мол, право. “Годится, – сказал, Виктор Васильевич. – Но клинической должна быть вся служба”. Он имел в виду пять городских тубдиспансеров (больница их возглавляла).

В.В.Бессоненко, один из талантливых советских организаторов здравоохранения, до заведывания горздравом поработавший главным врачом огромной городской больницей №1, в настоящий момент создавал в Новокузнецке медицинский вычислительный центр. Через пару лет он создаст и возглавит Новокузнецкий НИИ комплексных проблем гигиены (в системе Сибирского отделения АМН СССР) и в этом новом качестве дважды посодействует крутым поворотам в развитии моей системы управления лечебно-диагностическим процессом.

А пока я, воодушевлённый поддержкой, немедленно взялся за тубдиспансеры. В большинстве своих черт диспансер – та же поликлиника, только для больных определённым заболеванием. Я в поликлинике никогда не работал и имел о ней самое обывательское понятие. Оно укладывалось в простую формулу: врач ведёт приём и посещает больных на дому, а ещё направляет их ко мне в стационар, часто с запозданием и недостатками в обследовании, но его оправдывают перегруженность документацией, недостаток времени на общение с больным, недисциплинированность пациентов и нехватки ресурсов. Всё. Эта простота, которая, как говорят, хуже воровства, улетучилась немедленно, стоило только мне взяться за составление перфокарты пациента тубдиспансера.

Три отличия от стационара меня (теперь уже разработчика системы управления!) поразили сразу: особые отношения врача с его пациентами, многообразие его забот и информационных связей и высокая степень личной ответственности за результаты.

О пациентах. Пациент участкового врача – тот, кто живёт на его участке. “Врач – пациент” – эта связь не прекращается. Когда врач заканчивает приём пациента, он назначает время следующего приёма. Оно может быть разным в зависимости от группы учёта больного, его медицинского состояния и сделанных назначений: через день, неделю, месяц или через 1-2 года (для здорового), но следующий приём назначается всегда.

Пациент состоит в одной из групп учёта. Группы различаются по интенсивности необходимых медицинских действий (от практически здоровых, которым нужна только профилактика, до постоянно нуждающихся в лечении). Для оценки результатов работы понятие “исход лечения” не является основным, как в стационаре. Основным является факт перевода из одной группы учёта в другую: из менее благоприятной в более благоприятную или наоборот. Соответственно, работу врача и поликлиники в целом можно регулярно оценивать, во-первых, численностью групп учёта, их соотношением, а во-вторых, движением диспансерных групп, числом переводов в каждом из направлений,

Пациент поликлиники обладает полной свободой воли. Он может соблюдать назначения врача или нарушать его предписания, может придти раньше или позже назначенного времени либо не придти совсем, “оторваться от диспансерного наблюдения”. В поликлинике всегда есть “оторвавшиеся” и, значит, всегда есть задача их привлечения (по телефону, письмом, с помощью медсестры или визита врача на дом).

О заботах и связях. Две формы работы участкового врача с пациентами – приёмы и посещения на дому – обрастают многочисленными информационными связями: не только с лабораторно-диагностической службой, но ещё со стационаром, санаторно-курортной комиссией, комиссией по врачебно-трудовой экспертизе, регистратором больничных листов, процедурным кабинетом, кабинетом вакцинопрофилактики, флюоростанцией, санитарно-эпидемиологической станцией. Особые взаимосвязи складываются у него с узкими специалистами, которые могут не только быть консультантами, но и лечащими врачами по своему профилю, и тогда участковому врачу надо обеспечивать согласованность своих действий с действиями узких специалистов.

Об ответственности. Участковый врач отвечает не только за тех больных, которые к нему приходят. Его ответственность – здоровье населения на его участке, на территории. Он работает с этим населением единолично, совсем не так, как врач стационара. Там к больным врача всегда имеют отношение и заведующий отделением, и дежурный врач, там всё постоянно обсуждается, всё на виду у всех, там большую часть решений врач принимает под взглядом заведующего. Участковый врач, как правило, действует сам по себе. Лишь перевод больного из одной группы учёта в другую надо осуществлять через специальную комиссию. Отсюда бесспорная личная ответственность за конечные результаты медицинской помощи на участке.

Обособленность сложной и многообразной работы означает, что руководитель не видит деталей деятельности врачей, не видит своих врачей в детальном сравнении. Между тем, многочисленные заботы врача – это его планы. Их надо запоминать и выполнять в срок. Без специальной информационной поддержки сбои неизбежны, выявляются они поздно или не выявляются вовсе. В условиях обособленности на оказание медицинской помощи пациентам врачебного участка ощутимо влияют личные качества врача. Это влияние может быть и неблагоприятным, а у руководителя нет способа его распознать.

Описанные особенности поликлиники в сравнении со стационаром надо было учесть, но они не меняли ни моей общей задачи, ни способа её решения, ни общего подхода. Управление по отклонениям представлялось настоятельно необходимым, подход мог быть только системным. Требовалось преобразовать информационное обеспечение всех участников лечебно-диагностического процесса. Оставалось использовать только что приобретенный опыт применения перфокарт.

Это получилось. Потребовалось два месяца на знакомство с объектом, на подробные беседы с профессионалами, теми, кто любит своё дело и, вдобавок, склонен к логичным рассуждениям (такие в лечебном учреждении всегда есть), и всё получилось.

От перфокарты для стационара остались ”Факторы риска”, “Организационные трудности”, “Консультации”, “Рекомендации” и “Замечания”. Добавились “Группы учёта”, “Переводы”, “Госпитализация”, “Санаторное лечение” и ещё ряд полей. “Исходы” получили другое содержание, отражённое в справочнике. “Задачи госпитализации” были заменены “Задачами диспансерного наблюдения”. Вместо привязки к палате использована привязка к номеру участка. Теперь можно было регистрировать планы, а потом напоминать о них и возводить опоздания в ранг “сигналов тревоги”. У каждого врача появилась перфокартотека участка. На приёме участковая сестра извлекала из неё карту пациента, и врач делал в ней необходимые пометки.

Теперь вступили в дело медицинские статистики. Раз в неделю на основе перфокартотек участков они составляли “Недельный план-отчёт участка” и сводный “План- отчёт поликлинического отделения”. Документ для участка содержал всё, что надо сделать на предстоящей неделе и недоделано на предыдущей. В нём по ходу работы врач помечал сделанное. Документ для заведующего показывал, что требовалось сделать на прошлой неделе и что надо – на предстоящей, опоздания и нарастание проблем бросались в глаза. Раз в месяц составлялся отчёт о структуре и движении диспансерных групп: по каждому участку, по каждому отделению и по поликлинике в целом.

Врачи видели свои планы и опоздания и могли ими руководствоваться. Руководители видели своих подопечных в сравнении и могли определять те участки, работа которых заслуживали повышенного внимания, коррекции или поддержки. Это с лихвой восполняло врачу затраты нескольких минут в день на пометки в перфокартах.

Система управления по отклонениям стала работать. И в первые же недели появились зримые результаты.