48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк тринадцатый.
Общие алгоритмы управления лечебно-диагностическим процессом

Перфокарта пациента и сводки придали управлению лечебно-диагностическим процессом строго структурированный вид. Оно разложено на элементы, на неделимые атомы, на однотипные элементарные акты. Каждый состоит из сигнала об элементарной задаче и её решения по простейшему алгоритму, который сводится к логике здравого смысла. Все возможные варианты решения, включая выжидание (отложенную реакцию), очевидны. Число их минимально, выбрать один не сложно: основания для предпочтений либо есть тут же, в сводке, либо вытекают из всегда известной руководителю общей обстановки. Результат реакции проверяется по обратной связи – в следующей сводке.

Эти акты предельно просты и кратковременны. Ввод сигнала в систему – это пара движений. Беглого взгляда на сводку достаточно для мгновенного решения. И именно эти акты, их совокупность, обрастая затем дополнительной информацией, образуют весь процесс, всю ткань повседневного взаимодействия лечащих врачей с больницей. “Из крохотных мгновений соткан дождь, течёт с небес вода обыкновенная…”. Действительно, у каждого такого мгновения свои резон, задача и результат. И своя отметина: эти акты запоминаются на носителях информации во всех структурных деталях: суть проблемы, дата её появления, разрешилась проблема или сохраняется, лечащий врач.

Это не сливающиеся в поток аморфные капли, а структуры, центры кристаллизации. Они организуют вокруг себя информационное пространство и, будучи по своей природе простейшими алгоритмами, придают взаимодействию лиц, принимающих решения, черты общего алгоритма: взглянуть на сигнал о проблеме, представить все немногочисленные варианты реакции на неё, сделать мгновенный выбор, принять меры, следить за результатом по обратной связи. Этот общий алгоритм стал пронизывать классические организационные формы управления лечебно-диагностическим процессом.

Главный врач и заведующий отделением начинают рабочий день со взгляда на сводку: там – все относящиеся к конкретным пациентам заботы дня. На утреннем рапорте теперь не нужны доклады об общем положении: оно показано в сводке. Нужен доклад о тяжелобольных и чрезвычайных происшествиях. Можно задать уточняющие вопросы по сводке. Надо спросить, нет ли ещё каких-либо событий, требующих обсуждения. Остаётся сделать актуальные объявления – и рапорт окончен. На протяжении дня сводка будет напоминать о том, что ещё не предпринято для устранения препятствий в ведении конкретных больных, выделяя датами затянувшееся решение проблем.

Лечащему врачу сводка напоминает о его пациентах с проблемами. С них он и начинает свою работу с историями болезни. При появлении новой проблемы он первым делом отмечает её в перфокарте (так она и не забудется, и будет передана по назначению), а уж потом делает запись в истории болезни. Далее сводка будет напоминать врачу о введенных сигналах, чтобы при разрешении проблем он не забывал их гасить.

Дежурного врача сводка обязывает навестить тяжелобольных и обязательно сделать вечерние записи в их историях болезни. С этими записями завтра непременно ознакомятся и лечащие врачи, и заведующий отделением.

Неудовлетворённость одного действующего лица действиями другого выражается не эмоциональными словопрениями, а сигналами в перфокарте больного, на которые при необходимости отреагирует третейский судья.

При всяком обсуждении больного – на клиническом разборе, при консультации, на клиническом обходе – перед глазами руководителя всегда находится перфокарта пациента. Опираясь на её сигналы, он задаёт свои вопросы и в ней же фиксирует свои рекомендации. Позволю себе выразительный пример на эту тему.

Много позднее, когда систему стали перенимать другие больницы, мне представилась возможность провести дерзкий эксперимент. Профессор педиатрии Юрий Евгеньевич Малаховский, блестящий клиницист, великолепный лектор, попросил меня на деле показать возможности перфокарты (моя система уже использовалась в его клинике, перфокарты на больных велись). Он делал обход обычным манером: выслушивал лечащего врача, задавал вопросы, осматривал пациента, а я мельком заглядывал в перфокарту больного. Когда профессор, отдав распоряжения, собирался перейти к следующему пациенту, встревал я: почти каждый раз, опираясь на перфокарту, я дополнял доклад лечащего врача чем-либо таким существенным, что побуждало Юрия Евгеньевича продолжить знакомство с пациентом и уточнить свои решения.

Управление по отклонениям не ограничилось воздействием на повседневную работу с информацией. У статистиков появились перфокартотеки выбывших больных, они значительно облегчили составление отчётов и открыли две новых возможности: первая – можно получать отчёты не только отделений и больницы в целом, но и отчёты о работе каждого врача, вторая – можно обогатить все отчёты важной новой информацией.

Совокупность карт всех больных одного врача за заданный период – это не только данные о числе этих больных, их диагнозах, исходах и длительности госпитализации. Это ещё и сведения о тяжести состояния, факторах риска, задержках с обеспечением, о консультациях и клинических разборах, о рекомендациях руководителей, одним словом, об отклонениях. Их можно сосчитывать. Значит, врачей можно сравнивать по обеим группам признаков, по исходам и по отклонениям. И по соотношениям между ними.

Сравнивать можно так часто, как это требуется для слежения за динамикой. Сравнение устанавливает различия в работе врачей по результатам, исходам и затратам, но не только. Оно выделяет из этих различий те, которые сочетаются с различием по отклонениям. Оно нащупывает связи между отклонениями и результатом.

Если подобное сочетание повторяется у врача от месяца к месяцу, в нём можно предположить причинно-следственную связь. Если конечные результаты у врача отличаются в худшую сторону, ему надо указать на эту связь, а заведующему отделением рекомендовать дополнительный контроль за теми действиями врача, которыми он отличается от коллег, за их своевременностью, полнотой, обоснованностью.

Остаётся обеспечить обратную связь: запомнить выявленное сочетание и данную врачу рекомендацию, чтобы при очередном анализе оценить эффективность управления. Эффективность должна выразиться в уменьшении различий между врачами при одновременном улучшении конечных показателей работы и у врача, и у всего отделения в целом. Отсюда вывод для главного врача: заведующих отделениями можно оценивать и сравнивать между собою по разбросу, по дисперсии результатов работы их врачей и по изменениям этой дисперсии от месяца к месяцу.

Наконец, новой информацией можно характеризовать и работу больницы в целом: вычислять тяжесть и сложность потоков больных, частоту помех в работе врачей, разброс в их нагрузке и результатах, частоту прямого включения руководителей в ведение больных. Наблюдая всё это в динамике, можно делать выводы об организационных усилиях и их результатах, об эффективности управления.

Так родилась идея ежемесячного сравнительного анализа работы врачей и руководителей. Со временем были разработаны система показателей, способы их расчёта, алгоритмы их использования для регулярных оценок. Этот анализ стал эффективным средством управления в руках заведующих отделениями и главного врача. Пришла автоматизация – он стал автоматизированным, охватил более обширную информацию, был использован для точно обоснованного морального и материального стимулирования.

Осуществилось это позднее, а пока что просто появилась уверенность, что получилась система, которая страхует от грубых промахов и позволяет нащупывать те малые, которые появляются у того или иного врача систематически и потому требуют воздействия. Именно это и требовалось с самого начала.

Всё описанное было сделано не в Москве, не в научном институте, а в Новокузнецкой городской больнице № 19, подручными средствами, в 1973 году. До первой советской микро-ЭВМ Искры 226 было десять лет, до PC IBM – пятнадцать.