48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк двенадцатый.
Элементарные стереотипы решений руководителей

С самого начала обнаружилось свойство системы поддерживать принятие решений, тех, которые влияют на ведение конкретных больных. Суть этой поддержки в том, что действующему лицу сведения подаются в таком виде, что уже сама их компоновка подсказывает возможные варианты управляющего воздействия. Остаётся сделать выбор из этих вариантов.

Сводки содержат пять видов информации, требующей таких решений: тяжело больные, запросы на ресурсы для конкретных больных, запросы на консультацию руководителя, больные с факторами риска, нагрузка врачей. Сведения о больных с факторами риска и о нагрузке врачей обычно не содержат в себе определённого императива, они нужны в качестве возможных дополнительных аргументов. Все остальные – прямой призыв к конкретному действию или выбору из минимального числа возможных действий.

Информация о том, что больной находится в тяжёлом состоянии, обязывает дежурного врача навестить его вечером и записать в истории болезни дневник, а на утреннем рапорте доложить о его состоянии. Заведующего отделением та же информация обязывает после рапорта навестить больного вместе с лечащим врачом.

Для главного врача фамилия пациента в списке тяжело больных означает, что для него запросы на ресурсы должны удовлетворяться безоговорочно. Дата при фамилии позволяет выделить тех, кто отяжелел только вчера, и тех, кого уже более 2 дней не удаётся вывести из тяжёлого состояния. О тех и других надо получить у заведующего отделением последние сведения о лечении, прогнозе и обеспеченности этих пациентов всем необходимым.

Запросы на ресурсы (консультации, лабораторные исследования, сигналы об их задержке) создают для руководителя ситуацию выбора. Заведующий – не распорядитель ресурсов, но сводка показывает ему, что один врач запрашивает значительно больше остальных, у другого этих запросов нет вообще, хотя к нему недавно поступили новые больные, третий запрашивает для пациента то, что, казалось бы, не соответствует его состоянию. Зная и больных, и своих врачей, заведующий действует дифференцированно. Опытному врачу он может предоставить самостоятельность, наблюдая за его проблемой по очередным сводкам, а в действия новичка вникнет, внесёт поправки, при задержках и нехватках посоветует, как действовать наилучшим образом, отметит эти поправки в поле “Рекомендации врачу” и проследит за их выполнением по очередным сводкам.

У главного врача другой выбор. Если одноимённые запросы возросли только в одном отделении, можно выждать до завтрашней сводки, рассчитывая на заведующего, который тоже видит ситуацию и решает свою часть задачи. Если проблема не пойдёт на спад, придётся одновременно принять меры к удовлетворению запросов и напомнить заведующему, что следует проверить их обоснованность. Если одноимённые запросы нарастают во всей больнице, надо позаботиться об увеличении ресурсов и коррекции в их распределении.

Обращение врача за консультацией руководителя не оставляет выбора. Надо ознакомиться с больным, выслушать врача, и, если нужно, поправить его действия. В последнем случае необходимо ещё зарегистрировать факт прямого воздействия руководителя на ведение пациента: сделать короткую прорезью в перфокарте, в поле “Рекомендации врачу”, с лаконичной записью на обороте о сути поправок (обычно это делает сам врач). Рекомендация не забудется, а руководитель проследит за её выполнением по спискам невыполненных рекомендаций. Когда врач выполнит рекомендацию, он погасит этот сигнал, превратив короткую прорезь в длинную.

На случай, если обнаружится, что рекомендации не выполнены в приемлемый срок, этот порядок имеет продолжение. Руководитель может поторопить врача пометкой в поле “Замечания врачу”. “Замечания” попадают в ежедневную сводку, а, кроме того, как и “Рекомендации”, учитываются в регулярном сравнительном анализе работы врачей.

Эти простые последовательности, стереотипно повторяясь, запоминаются и формируют новые привычки обращения с той информацией, которая имеет непосредственное отношение к пациентам, упомянутым в сводке. Речь идёт об ответственных и одновременно простейших умозаключениях и действиях, обращённых на пациента при возникших отклонениях в его ведении. В моменты, когда основные процессы диагностики и лечения притормаживаются по тем или иным причинам, эти простейшие приёмы восстанавливают нормальное движение.

Система использует заключённую в ней самой возможность стимулировать врача и руководителей. Врачу ничто не мешает сообщить, что он нуждается в содействии руководителя. К руководителю его сигнал поступит своевременно. Теперь и для того, и для другого не воспользоваться этой ситуацией – упущение, дефект в помощи конкретному пациенту. Эти упущения системой запоминаются, они видны: упущения руководителя – по датам, упущения врача – по сигналам в поле “Замечания врачу”.

Между прочим, такой оборот дела потребовал придать понятиям “рекомендация врачу” и “замечания врачу” полную определённость.

Рекомендации – это поправки и дополнения к ведению больного. Просто одобрение действий врача при обходе руководителя или при его консультации в перфокарте не отмечается.

Замечание – это указание на допущенный врачом существенный дефект в ведении пациента или на невыполнение данной ему рекомендации.

Оба варианта отражаются в перфокарте не только прорезью, но и краткой текстовой строкой. В итоге, взаимодействие врачей с руководителями регистрируется в перфокарте в виде отметок в трёх полях: для приглашения руководителя на консультацию, для рекомендаций и для замечаний.

Создаётся необычный по чёткости стиль взаимодействия лиц, принимающих решения. Обобщённо его можно выразить следующим образом:

для врача:

возникла тревога – подай сигнал,

тревога купирована – погаси сигнал.

получил рекомендацию – выполни и погаси сигнал:

для руководителя:

получил сигнал – помоги,

обнаружил дефект – укажи, что исправить, – отобрази поправку в перфокарте – следи по сводке за исправлением.

Этот стиль создаётся не извне, не традицией, не общими правилами, опирается не на услышанные распоряжения и не на запоминание. Он формируется и поддерживается изнутри каждого элементарного акта, опирается на зримые сигналы об отклонениях в ведении конкретных пациентов, на полную определённость этих сигналов, на очевидность требуемой реакции на них. И ещё он опирается на неуничтожимость сигналов, пока эта реакция не принесёт успех. Наконец, действенность сложившегося стиля обеспечивают привязка событий ко времени, привязка к персонам и обозримость взаимодействия в любой момент. Этот новый стиль освобождает энергию действия, движения, отличаясь от традиционного так, как внутренний скелет позвоночного животного отличается от наружного скелета черепахи.

Теперь оперативное управление лечебно-диагностическим процессом предстало в строго структурированном виде. Оно было разложено на элементы и оказалось сложной и подвижной совокупностью простейших актов. Эти элементы поддаются наблюдению, регистрации, суммированию, логическим обобщениям и сопоставлениям. Об этом – в следующих очерках.