48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк одиннадцатый.
Система целевого управления по отклонениям

Перфокарта и регулярные сводки, простейшие средства, использованные лишь для информационного обмена в ходе лечебно-диагностического процесса, выставили деятельность больницы в новом свете.

Она представилась как трёхуровневая система информационного взаимодействия лиц, принимающих решения. Информация создаётся на уровне лечащего врача, в ходе оказания медицинской помощи пациенту, и сразу используется на всех трёх уровнях, на каждом – для решения его специфических задач, но во имя одной на всех цели. Эта цель – здоровье пациента. Новое состояло в способе обращения с информацией.

Из всего массива сведений о состоянии больных и действиях врача были выделены только те, которые сообщали о неблагополучии, об опасности – об отклонениях от ровного движения к цели. Эти были сведения, которые требовали целенаправленного воздействия или готовности к нему, повышенного внимания.

Они были классифицированы, распределены по их принадлежности к тем или иным клиническим или организационным понятиям. Это выразилось в том, что для каждого понятия (факторы риска, особые состояния, консультации, организационные трудности, замечания и др.) был определён исчерпывающий перечень его конкретных проявлений. Элементы каждого перечня были формализованы, то есть, снабжены кодами (“оцифрованы”). Формализация придала им вид кратких и недвусмысленных сигналов.

Эту формализацию носитель информации осуществлял прямо в процессе работы врача. С носителя сведения легко считывались, а главное – легко передавались адресатам техническими приёмами. Этим исключалось воздействие человеческого фактора (потери, искажения, запаздывание) и обеспечивался принцип “однократный ввод – многократное использование”: однажды введённый сигнал поступал к адресату до тех пор, пока его не отменял тот, кто его ввёл. Наконец, были применены простейшие приёмы, побуждающие одних своевременно вносить сигналы, а других – безотлагательно на них реагировать.

Содержание информационного обмена не изменилось. Изменилось управление обменом. Традиционно он устанавливается внешним воздействием, регламентом работы лечебного учреждения, и реализуется специальными организационными формами (рапорты, обходы, совещания, приказы). Это – общие внешние точки опоры, их создают для своей работы с врачами руководители. То, что получилось с помощью перфокарт, стало внутренней опорой лечебно-диагностического процесса, матрицей, которая в ходе работы врача с каждым пациентом отбирает из всей массы информации лишь то, что нужно для оперативного взаимодействия, для слаженной ритмичной повседневной работы. Получилась строгая система взаимодействия, свободная от всего, что к взаимодействию не относится, система целевого управления по отклонениям.

Конечно, при всякой системе участникам лечебно-диагностического процесса присуща целеустремлённость, стремление устранить каждое отклонение от цели. Только ближайшая цель у каждого своя, а необходимые ресурсы общие – отсюда конфликты интересов, которые разрешаются борьбой характеров, стихийно. Так же во всякой системе есть и управление этими конфликтами, но оно не обеспечено достаточной конкретной информацией и, сверх того, затененено, затушёвано многообразием повседневных событий. Теперь же удалось вывести на передний план своевременную информацию о непосредственных угрозах для больных. Взаимодействие выстроено вокруг этих сигналов и освобождено от внешних помех и внутренних трений. Ему придан вид строгой модели. И это высвободило внутреннюю энергию информации. Забота о её получении отпала, обнажились заключённые в ней императивы, ориентиры и стимулы.

За первым эффектом, своевременностью оповещения руководителей, последовал второй – ускорение реакции на информацию. Катализаторов реакции оказалось сразу три. Первый состоял в том, что при отсутствии реакции сводки демонстрировали нарастание проблем и упущенное время. Второй – в том, что это было у всех на виду. Третий сводился к одновременному оповещению врача, заведующего отделением, лабораторно-диагностических подразделений, консультантов. Естественно, что каждый стремился сделать всё свое, не дожидаясь реакции осведомлённого обо всём главного врача.

Ускорением дело не ограничилось. Реакция стала более дифференцированной, точной, как бы программированной заранее. Оказалось, что формализация (“оцифровка”) сведений, составляющих основу информационного обмена, придала им неожиданное свойство. Они начали особым образом влиять на акты принятия решений.

Запросы и тревоги врачей стали предметными, привязанными к конкретным объектам и точному времени. Для их передачи не требуются ни личный контакт с адресатом, ни письменные сообщения, поэтому врачи стали ими пользоваться систематически и своевременно.

Точный смысл каждого сигнала сразу показывает адресату направление, в котором надо предпринять корригирующее усилие. Помещённая рядом с сигналом дата его возникновения побуждает действовать безотлагательно. Реакция непременно должна удовлетворить врача, только тогда он погасит сигнал. Поэтому, приняв меры, руководитель ждёт подтверждения их эффективности в очередной сводке. Он видит результаты своих действий, своевременно видит.

Далее, формализация информации позволила так компактно её размещать, что уже при беглом взгляде в поле зрения попадают сведения, связанные между собою логически. Это сразу порождает умозаключения. Взятая в руки перфокарта напоминает о планах и очередных действиях. Сочетания сделанных прорезей между собою, с нетронутыми полями и с базовыми сведениями, записанными тут же, на карте (диагнозы, возраст, давность поступления), обеспечивают мгновенную ориентировку, подсказывают выбор первоочередных действий.

Так же действуют сводки. Они впитывают только те сведения, которые организуют взаимодействие врачей, заведующего отделением, параклинических служб и главного врача. Тем явственней выступают в них такие сочетания, из которых логично вытекают цель управляющего воздействия, его возможные варианты и критерии успешности. Тем самым решение подсказывается. Остаётся выбрать лучший вариант из двух-трёх само собой разумеющихся, и вот тут (только тут) требуется знание всей обстановки. Для заведующего отделением это знание своих врачей и сложных больных, для главного врача – знание руководителей подразделений и представление о положении с ресурсами. Так обнаружилось свойство системы поддерживать принятие стереотипных решений.

Был и ещё один эффект, результирующий и, может быть, самый важный. Я осознал его не сразу, позднее, что конечно странно. Но таковы уж странности психики: можно видеть и не осознавать, что держишь в руках, а потом удивляться, как это могло быть.

Целевое управление по отклонениям означает, что импульсами к управляющим воздействиям служат отклонения. Отклонения – понятие широкое, их общая черта – способность перейти в ошибку и ухудшить результат медицинской помощи. При недостаточном внимании к ним одни создают условия для ошибочных рассуждений и действий (например, задержки обследования и консультаций), другие сами разрастаются в беду (например, факторы риска). Анализ врачебных ошибок обычно выявляет их корни, но дальше это знание годится лишь для общих назиданий и наказания крайних. Напротив, информационная система, организующая тотальное своевременное выявление отклонений и реакцию на них со всех трёх уровней управления, создаёт фундамент для радикального решения проблемы врачебных ошибок, для их предупреждения. Кроме того, своевременная коррекция отклонений, даже не ведущих к явным ошибкам, но связанных с задержками обеспечения врачей анализами, медикаментами и консультациями, сокращает сроки лечения, а значит, даёт немедленный экономический результат.

Но об этом я подумал позднее и расскажу позднее. А пока на очереди очерк о поддержке стереотипных решений.