|
Газета "За науку в Сибири", N 40, 11 октября 1979 г. |
|
Здравоохранение - область, где люди повседневно собирают и обрабатывают огромную и разнообразную информацию и на ее основе пытаются управлять событиями. Стремление использовать здесь вычислительную технику закономерно. Но только теперь, отойдя на некоторое, пусть еще небольшое расстояние от традиционной организации, мы осознали всю утопичность прожектов, привязывающих АСУ к врачебной практике в ее сегодняшнем виде. Нет сомнений, что можно автоматизировать обработку информации, порождаемой медицинской практикой, но также очевидно, что эта информация грубо искажает действительность. Вы помните, читатель, что половина консультаций назначается там, где лечащий врач не исчерпал свои собственные возможности? Что советы старших на три четверти сводятся к повторению банальных истин? Что более половины лабораторных анализов делается тогда, когда они заведомо не могут повлиять на решение врача, а одиннадцатая часть средств, отпускаемых на медикаменты, тратится впустую? Что неточности в выборе средств, методов и сроков - не исключение, а правило? Совсем не трудно показать, что и коечный фонд используется далеко не рационально, и формулировки диагнозов, на которых основывается анализ заболеваемости, результатов лечения и планирование, бедны, произвольны и часто не соответствуют проведенным мероприятиям. Заметим, наконец, что весь этот хаос предстает в нашем сознании как "творчество врача", "индивидуальный подход к больному", "коллегиальность решений и способность ничего не жалеть для пациента", и вернемся к автоматизации. Что может дать автоматизированная обработка информации о заведомо нерациональной деятельности? Какие решения будем мы принимать на ее основе? Увеличивать дальше неразумно используемый коечный фонд? Расширять штат бесцельно вызываемых консультантов? Посылать на усовершенствование врачей, которые потом вынуждены будут работать так же, как и раньше? Еще более щедро лить в решето медикаменты? И строить на этом долгосрочные планы, плоды которых пожнут после нас? Можно нагружать врачей дополнительными учетными и отчетными формами, высчитывать число анализов на одного больного и число больных на одного врача, проводить ретроспективный анализ на глубину в несколько лет, можно создавать любые "банки данных" о современной врачебной практике, - все это будут сведения, на которые нельзя полагаться. Иначе быть не может, потому что и основной объект управления в здравоохранении, и основной источник информации врач, а он теперь уже не способен оптимально использовать свой огромный арсенал знаний и средств - это выше человеческих возможностей. С другой стороны, врач активен, наделен волей. Он может поступать в соответствии с управляющими воздействиями, исходящими из медицинской литературы, от администрации, от старших по опыту и рангу, а может и противодействовать им. Регулярно регистрировать его реакции, изучать их, дать им объективную оценку, предсказать их невозможно. Можно только утверждать, что большей частью эти реакции далеки от того, что хотел руководитель. Дело в том, что управляющие воздействия в традиционной системе исходят из разнообразных и не всегда обязательных источников. Они часто противоречат друг другу, а то и самим себе. Не каждое из них доходит до каждого врача, они забываются, устаревают морально, но не отменяются юридически. Они допускают различное толкование. Это относится и к огромному потоку руководств, монографий, сборников, журнальных статей, и к различным приказам, инструкциям, распоряжениям, методическим письмам и методическим рекомендациям. Не приспосабливать такую информацию к своему разумению, не игнорировать ее время от времени просто невозможно. Врач заранее уверен, что руководитель (или автор статьи, книги, приказа) не может учесть его конкретные обстоятельства, и это справедливо. Руководитель наперед знает, что его распоряжения будут забываться, искажаться или игнорироваться, и это тоже правда. В таких условиях оба должны перестраховаться: врач переиначивает рекомендацию и на всякий случай подкрепляет свои позиции избытком диагностических и лечебных мероприятий, истощая ресурсы больницы, а руководитель ужесточает требования, из-за чего они становятся еще менее выполнимыми. Оба исходят уже не из научно обоснованных потребностей больного и задач больницы, а из чувства недоверия, из стремления защититься друг от друга, из опасений и настроений. Стихия чувств и характеров воздействует на лечебно-диагностический процесс так сильно, что информация о нем отражает именно эту стихию, отношения между активными ее участниками, а вовсе не закономерности течения болезни в условиях воздействия медицины. Но информация, циркулирующая в традиционной системе, не только искажена - она еще поверхностна. В конечном счете, это лишь смесь истинных и ложных потребностей в ресурсах и разумных и неразумных затрат. Между тем, чтобы управлять работой людей, надо иметь полноценную информацию об этих намерениях, оценках, поступках и о результатах каждого поступка. В обычных условиях эти сведения похоронены в историях болезни, их нельзя вернуть к жизни, они недоступны обобщению и анализу, они спрятаны даже не в тексте, а в подтексте произвольных врачебных записей. А располагая лишь информацией о ресурсах, можно руководить только через ресурсы. Руководитель неизбежно превращается в хозяйственника, влияющего на судьбы производства лишь постольку, поскольку он может быть более или менее щедрым. Что изменится, если автоматизировать обработку такой информации? Руководитель будет получать большее количество цифр, быстрее подсчитывать убытки, но ни принимать более обоснованные решения, ни тем более передавать часть решений машине он не сможет. Чтобы решать, ему по-прежнему придется использовать не информацию, а догадку, интуицию, здравый смысл, организаторские способности - словом, все те таланты, которых лишена машина и которыми мы наделяем людей, убедившись, что они - победители. Может быть, АСУ и позволит такому руководителю увидеть что-нибудь новенькое и странное, но это уже напоминает щедринского прокурора, который дрёманым оком ничего не видел, а недреманным видел пустяки. Алгоритмы действий врача радикально меняют положение в истории болезни, и в перфокарте больного появляется формализованная, выраженная символами и цифрам информация о том, как соблюдалась (или нарушалась) заранее разработанная программа действий, что предполагал и делал врач и его консультанты и что из этого вышло. Сведения о затраченных недостающих ресурсах входят сюда же, но теперь они играют подчиненную роль - на первом месте поступки и их результаты. Формализована не только информация о деятельности врача – стало возможным заранее разрабатывать программы управления в ответ на определенные сведения о лечебно-диагностическом процессе. Это значит, что техническим помощникам можно передать не только обобщение, сравнительную оценку и другие формы обработки информации, но и формулировку ряда стереотипных решений. Такие решения, однозначно диктуемые программой, остается лишь передать от имени руководителя адресатам и через некоторое время, тоже установленное программой, оценить результат. Вмешательство руководителя понадобится в том случае, если искомый эффект не получен: тогда надо искать причину либо в нарушении программы действий сотрудниками, либо в несовершенстве самой программы. Руководство все больше будет сводиться к совершенствованию программы и укреплению дисциплины там, где такая необходимость вытекает из результатов работы. Все, что можно описать заранее, перейдет к техническим помощникам. Но то, что делают эти помощники, можно передать машине, автоматизировать, причем многое осуществимо уже в самом близком будущем. Рассмотрим эти перспективы чуть подробнее. Процедура управления описывается как замкнутая цепь из следующих звеньев: снятие информации - обработка информации – принятие решения - доведение его до исполнителя - исполнение - снятие информации (обратная связь). Снятие информации - это, во-первых, обследование больного врачом и фиксация результатов в истории болезни и перфокарте больного, а во-вторых, - перенос этих сведений техническими помощниками в планы и отчеты о деятельности врача или отделения. Потребность в автоматизации здесь невелика, а множество точек сбора информации делает ее трудной технически: овчинка пока не стоит выделки. Зато с момента, когда составлены первые сводки, автоматизация может быть эффективно использована уже сегодня. Суммировать сводки отделений в сводку больницы, планы участков - в план поликлиники, дать сравнительные оценки, сопоставить полученные данные с нормативами, оценить их динамику за данный период, сделать выводы о необходимых управляющих воздействиях, наметить способ контроля за эффективностью этих воздействий - все это может делать ЭВМ. Информация, выраженная цифрами частного алгоритма, позволяет автоматизировать ежемесячный контроль за состоянием пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, выделять из них тех, кто требует повышенного внимания в связи с теми или иными сочетаниями пройденных ими ситуаций, напоминать о них врачу, сообщать о них заведующему отделением и главному врачу, предлагать определенные мероприятия, учитывать их осуществление. По отношению к стационару это пока невозможно, но здесь уже теперь осуществим автоматизированный ежемесячный контроль качества работы отделений по данным о выбывших больных. Ретроспективный анализ качества позволяет рекомендовать поправки в приемы и стиль работы отдельных коллективов, их руководителей, отдельных врачей, выявлять типичные слабые места, концентрировать на них внимание и творческие силы людей. Называя это реальным, мы имеем в виду, что для учреждений, уже использующих алгоритмы действий врача, остается разработать программы ввода в машину той информации, которая содержится в историях болезни, перфокартах и сводках (некоторые программы уже готовы), подготовить программы обработки информации вплоть до формулировки некоторых решений (логические схемы для таких программ уже имеют- ся) и использовать наличные технические средства ВЦ отделов здравоохранения. В туберкулезной службе Новокузнецка нам потребуется около года, а в Центральной клинической больнице СО АН СССР, вероятно, около трех лет, чтобы начать внедрение такого рода автоматизации и практику. Когда заработают такие программы, начнется последовательное вытеснение руководителей из привычной для них сферы: стереотипы управления будут передаваться машине, от нее будут исходить рекомендации, она же будет контролировать их исполнение, она же определит, когда следует оторвать руководителя от решения перспективных задач и вернуть его к делам текущим. Последнее понадобится при выходе показателей из-под контроля, при возникновении необычных, пока еще не предусмотренных ситуаций. Здесь руководитель поведет себя как исследователь, нашедший нечто новое, он будет искать причину отклонений, а когда найдет, то добытые знания передаст той же машине. Программа будет усовершенствована, и в следующий раз при аналогичном отклонении машина укажет направление поиска. Мы описываем здесь самосовершенствующийся "человеко-модельный комплекс", в реальности создания которого нет никаких оснований сомневаться. Модель поведения, заложенная в машину, помогает человеку в его реальной практике, и он, добывая в реальной практике новый опыт, совершенствует модель. В таком комплексе будут довольно быстро накапливаться сведения о больных, об эффективности методов лечения, о ресурсах, о деятельности отдельных подразделений и врачей, об эффективности управляющих воздействий. Это позволит все больше углублять оценку сегодняшних событий, видеть их в свете накопленного опыта, вмешиваться в них, точнее прогнозировать их развитие. Одновременно будет повышаться объективность и точность оценок работы учреждения в целом и каждого сотрудника в отдельности. Наконец, определится четкое разграничение функций: врач будет лечить, технические помощники - собирать информацию, машина – анализировать, составлять отчеты, выдавать по адресу стереотипные решения, руководитель - изучать отклонения, принимать нестереотипные решения, совершенствовать программу, работать над перспективами развития учреждения. Однако, спустя некоторое время, может быть, лет десять, появится возможность автоматизировать и первое звено в цепи управления - снятие информации. Тогда круто изменится многое. Собственно, принципиальных препятствий для этого нет и сегодня: возможность ввода алгоритмов в память ЭВМ у специалистов сомнения не вызывает, связь рабочего места врача с ЭВМ - тоже. Так что мы можем не фантазировать, а прогнозировать. Представим себе, что врача связывают с машиной клавиатура и экран, а в ЭВМ введены тексты алгоритмов. Вместо работы с алгоритмом, изложенным на перфокартах, врач вступает в диалог с машиной. Он сообщит о симптомах - машина поставит перед ним вытекающие отсюда вопросы. Он ответит - она перечислит для выбора возможные альтернативы. Врач сообщит о своем выборе - машина сделает соответствующие назначения, сообщит о них медицинской сестре, наметит срок контроля, вызовет консультанта, выдаст нужную информацию о действиях врача руководителю и будет ждать следующих сообщений, отсчитывая время, а не дождавшись - поднимет тревогу. Поскольку из текста, предложенного на экране, врач выберет определенные строки, машина именно их напечатает в историю болезни, взяв на себя большую часть записей. Информация о действиях врачей будет накапливаться в памяти машины и превращаться во все виды отчетов. Кстати, в последних со временем не будет нужды, так как все, что интересует руководителя, можно получить в любой момент, а все, что отклоняется от программы, будет выдаваться, так сказать, принудительно. Работа человека по сбору информации будет ограничена только обследованием больного и непосредственным общением врача с машиной. Но главный эффект этого этапа будет заключаться в возможности автоматизированного слежения не только за пациентами, состоящими на диспансерном наблюдении, а за всеми вообще пациентами, находящимися в поле зрения врача, и не только слежения, а управления врачебными действиями "в реальном режиме времени". Вы считаете это фантазией? Но почему? Техническая вооруженность медицины растет. Работы по созданию АСУ в здравоохранении ведутся. Не хватает лишь такого преобразования врачебной практики, при котором машина и медицина найдут способ передавать друг другу существенно важную информацию. Мы предлагаем такое преобразование - управление на основе алгоритмов. А раз оно возможно, то уже первые шаги в сторону автоматизации надо проделать так, чтобы не уйти в сторону от истинных перспектив, которые открывают перед медициной вычислительная техника и математические методы. АСУ в здравоохранении - это не просто большая бухгалтерия при горздраве, это коллективный разум врачей, развивающийся, познающий и управляющий. Она должна питаться не просто цифрами, а мыслью и выдавать не просто цифры, а умозаключения. Ее надо задумать и сделать именно такой - визирующей выработку врачебных умозаключений и способной к развитию. А использовать ЭВМ в качестве большого арифмометра, подсчитывающего только расход лекарств, занятость врачей и число больных, так же смешно и грешно, как обращать недрёманое око на созерцание пустяков. Вот мы и заглянули в будущее. В нём много заманчивого. Но в нем еще и другие требования, другой стиль работы, переоценка ценностей. Это всегда болезненно, на это нельзя закрывать глаза. До сих пор мы задевали чувства врачей, преподавателей и организаторов здравоохранения, теперь - и чувства тех, кто занимается разработкой АСУ в здравоохранении. Что поделаешь - все они наши коллеги, многие - наши друзья, но истина дороже. Тем не менее, проблема человеческой реакции на проводимую нами реорганизацию заслуживает специального обсуждения: и потому, что в ней много характерного, и потому, что ее надо учитывать в процессе внедрения новой системы управления. * * * Здоровы ли вы, читатель? А вдруг вам придется полечиться? Правы ли мы, обнажая острые проблемы нашей профессии, такой вам близкой? Не испортит ли это наших отношений, так необходимых для общего успеха? Мы не хотим обманываться вашими добрыми словами. Мы знаем, что нами не удовлетворены, и хорошо знаем, почему. Но общество должно понимать проблемы медицины, потому что вера во врача сегодня неотделима от понимания врача. Какой смысл замалчивать всем известное? Медицина не станет хуже от этих писем. Но может быть, ее можно сделать лучше. Все, что мы рассказали, обнадеживает. Первые успехи оказались отчетливыми, первые опасения - ложными. Но не будем наивны – это только первый шаг. Впереди уже обозначились и настоящие перемены, связанные не с выметанием залежалой глупости и несуразиц, а с более глубокими процессами приобщения медицины к современному уровню общества. Появились и настоящие, непридуманные преграды. Что толку оглядываться на прошлое - мосты сожжены. Займемся будущим.
В.Тавровский,
|