Газета "За науку в Сибири", N 31, 9 августа 1979 г.
ПИСЬМО ТРЕТЬЕ,
в котором программирование распространяется на повседневную жизнь всей больницы

Разделение труда вынуждает современного врача к постоянному взаимодействию с другими участниками лечебно-диагностического процесса, с врачами смежных профессий, с врачами более высокого ранга, с лабораториями, аптекой, старшей сестрой и т.д. Все они призваны содействовать лечащему врачу. В то же время никто из них не подчинен ему административно. Мало того, большинство из них занимают в иерархии больницы более высокое положение, чем основная фигура клинической медицины - лечащий врач. Это противоречие между полной ответственностью врача за судьбу больного и ограниченностью средств его воздействия на тех, кто играет роль вспомогательную, консультативную, регулирующую - объективная основа и тех случаев, когда больной не обеспечивается всем необходимым, и таких ситуаций, когда врач уклоняется от ведущей роли, выдвигая на первый план лабораторные анализы, рентгеновские протоколы, заключения консультантов, а не собственное суждение о всей совокупности этих материалов. В результате часто невозможно решить, кто несет ответственность за тот или иной ход диагностики и лечения. Лечебно-диагностический процесс приобрел в какой-то мере тенденцию к обезличенности.

Проявляется и другое противоречие. Взаимодействие многочисленных участников лечебно-диагностического процесса осуществляется в условиях неадекватного информационного обеспечения. История болезни - крайне несовершенный документ. Сведения в ней не упорядочены, важные материалы подчас погребены под "шелухой слов", единственная цель которой - свидетельствовать, что врач работал. Доклады врачей о больных основаны на историях болезни и поэтому тоже перегружены лишними сведениями. Рекомендации лечащему врачу даются руководителем в такой форме, которая вполне допускает их искажение или забвение. Наконец, у врача нет удовлетворительного способа сообщить руководителю больницы, что его больной, допустим, не обеспечен медикаментами, анализами, рентгенограммами или консультантами.

Кто вообще должен обеспечить больного всем необходимым? Принято говорить, что это обязанность врача. Даже его "святая обязанность". Такое суждение верно лишь отчасти. Раз консультанты, лаборатории, аптеки врачу не подчинены, значит обеспечить больного всем необходимым должна больница, а врача надо наделить правом и средством воздействия на нее, когда он установил, что именно требуется больному.

Итак, нужна заранее заданная общая для всех программа взаимодействия, выполнение которой обеспечивалось бы недвусмысленной и правильно циркулирующей информацией о каждом отдельном больном. В качестве носителя такой информации мы ввели специальную перфокарту, которая заводится вместе с историей болезни на каждого поступившего в больницу (или под диспансерное наблюдение). Используется карта с двухрядной краевой перфорацией. Каждая пара перфораций соответствует определенному пункту программы, причем короткая прорезь означает, что этот пункт, по мнению врача, надо выполнить, а длинная, что он выполнен. Прорези делает врач. Карты отделения (или врачебного участка) составляют картотеку, из которой технические помощники (старшая медсестра, медстатистик) уже без участия врача извлекают сведения и передают их по назначению через систему сводок. Опишем теперь саму программу вместе с механизмом ее проведения в жизнь.

Врач, принявший больного, должен учесть действия предыдущего медицинского этапа и критически оценить их. Об этом ему напоминает информация на перфокарте больного. Если при этом отмечены существенные дефекты, он сделает короткую прорезь в поле 1, а рядом с нею - лаконичную запись о сущности дефекта. Раз в неделю медстатистик извлекает из карточек все карты с короткой прорезью в этом поле и составляет для главного врача список замеченных врачами дефектов; короткую прорезь он заменяет длинной и возвращает карту в картотеку. Меры по улучшению работы предыдущих этапов примет через вои каналы главный врач. В первые дни полагается сделать обязательные исследования - так называемый клинический минимум, необходимый врачу для общей ориентировки. Этой проблеме соответствует короткая прорезь в поле 2. Старшая сестра, составляя ежедневную сводку отделения, получит эти карты с помощью спицы из картотеки и фамилии больных внесет в графу "Не собран минимум". Пока врач не получит этот минимум и не заменит короткую прорезь длинной, фамилия больного будет появляться в ежедневной сводке. По такому же принципу делаются отметки о задачах госпитализации.

Диагностике, лечению острого заболевания, лечению хронического заболевания, лечению сопутствующих состояний, хирургическому лечению, обследованию для решения вопроса о трудоспособности и другим задачам соответствуют свои пары перфораций в поле 3, причем длинная прорезь означает выполнение задачи. Так же делаются отметки о наличии осложняющих факторов, о повышенной тяжести заболевания. Благодаря этому в сводке появляются списки тяжело больных и больных с неясным прогнозом - этими данными руководствуются в своей повседневной работе заведующий отделением и дежурный врач.

Если врачу нужна консультация, он делает короткую прорезь в поле "Консультации" и записывает рядом индекс консультанта. Через систему сводок все заявки передаются главной сестре больницы, которая уведомляет консультантов, в каких отделениях и к какому числу больных их сегодня ждут. Пока врач не получит консультацию и не будет ею удовлетворен, сигнал вызова будет поступать в сводки - он исчезнет лишь после того, как врач сменит короткую прорезь длинной. В поле "Орг.трудности" короткая прорезь означает, что врач не получил необходимых ему данных из той или иной лаборатории, из рентген-кабинета, что больного не приняли на физиопроцедуру из-за очереди, что не дали необходимого медикамента, что задержана необходимая консультация (каждому отделению больницы соответствует своя пара перфораций). Сведения об этих помехах, задержках и препятствиях назавтра поступают к главному врачу.

Одновременно главная сестра больницы извещает записками все службы о предъявленных к ним претензиях.

В таких условиях врач не должен ничего "выбивать", заведующий отделением тоже не должен ничего "выбивать" для своих врачей, но зато обязан проверить обоснованность их требований, руководитель лаборатории должен постараться удовлетворить заявки, а главный врач может один день выждать: если очередь назавтра уменьшится, значит вмешиваться не надо, если нет - надо проверить обоснованность заявок и возможности их удовлетворения. Если заявка обоснована, вытекает из состояния больного, никто не имеет права ее погасить - она может так и остаться неудовлетворенной, тогда в карте останется короткая прорезь, свидетельствующая о неспособности больницы (главного врача) обеспечить нормальную работу.

В поле "Рекомендации" прорези делает заведующий отделением,профессор, доцент, председатель консилиума. Рядом с прорезью - суть рекомендации. И прорезь, и запись делаются прямо на обходе, на разборе, во время консультации. Теперь врач не может ни забыть о полученном совете, ни исказить его. Длинная прорезь свидетельствует, что рекомендация выполнена. Сходным образом устроены поля "Контрольные исследования", "Замечания врачу", "Замечания сестре". Карта содержит и "паспортную" информацию о больном, о его возрасте, поле, диагнозе, об отделении и номере палаты, где он лежит. После выписки больного карта поступает в картотеку выбывших и служит для составления годового отчета и любого другого анализа.

Беглого взгляда на карту достаточно, чтобы понять, какие проблемы решает врач сегодня, какие он уже решил, а какие вообще не возникали. Это и есть доклад врача о больном, а заодно и напоминание самому себе. Теперь руководитель может сопоставлять это недвусмысленно выраженное суждение врача со своим представлением о больном. Но еще до этого он легко выявляет логические несоответствия, нарушения заданной программы, отклонения от "общего алгоритма": уже поставлена задача лечения, хотя не решены проблемы диагностики; есть тяжелое сопутствующее страдание, но не приглашен консультант; не сделана своевременно рентгенограмма, а в поле "Орг. трудности" нет сигнала тревоги; длительность пребывания больного не соответствует характеру задач госпитализации и т.д.

Это сразу приводит участников лечебно-диагностического процесса к конструктивному обсуждению острых вопросов, а значит к обоснованным и необходимым рекомендациям. В следующий раз руководитель снова столкнется с той же картой и, увидев в ней свою последнюю рекомендацию, начнет с нее. Так обеспечивается взаимодействие врачей.

Старшая сестра отделения тратит каждый день от 15 до 20 минут на составление сводки: в ней отразится все новое, что врачи внесли в перфокарты за прошедшие сутки. Сводка - руководство к действию для заведующего отделением. Из нее он знает о числе выбывших и поступивших, о свободных местах, о больных, еще не прошедших мини- мального обследования, о тяжело болеющих, о пациентах со сложным прогнозом.

Отметим здесь важную деталь: если вы помните, врач, пользуясь частным алгоритмом, вписывал в историю болезни номера пройденных ситуаций и в заключение ставил дату, намечая срок, когда надо будет подвести очередные итоги. Так вот, эту дату он записывает и в специальной строке перфокарты больного. Старшая сестра каждый день выбирает те карты, в которых последняя дата соответствует завтрашнему дню или уже истекла. В результате в сводке появляются списки больных, в лечении которых пришло время подводить итоги, и перечень опозданий. Это одновременно и услуга, напоминание врачу, и информация заведующему отделением для принятия мер.Со сводкой, составленной в конце дня, вечером познакомится дежурный врач. Он перенесет из нее в общебольничную сводку сведения о заявках на консультации, организационных трудностях, числе опозданий с продвижением по частному алгоритму, фамилии тяжело больных, а также всю информацию о хозяйственных проблемах и чрезвычайных происшествиях, которая вводится в определенные графы сводки старшей сестрой, сестрой-хозяйкой, заведующей отделением. Утром главный врач получит сведения, которыми будет руководствоваться в течение дня. Материалы ежедневных сводок больницы переносятся на настенные графики, которые наглядно отражают основные трудности в обеспечении лечебно-диагностического процесса и способность руководителей с ними справиться.

Затраты врача на работу с картой сводятся к нескольким минутам в течение всего периода госпитализации: эта работа состоит в том, чтобы извлечь из картотеки свои карты и сделать в них там, где это сегодня нужно, 1-2 прорези и такое же количество кратких записей. Зато время утреннего разбора в отделении сокращается до 10 минут, доклад врача на обходе становится кратким и четким, требования руководителя тоже не могут быть иными (иного перфокарта не приемлет). Наконец, врач ни к кому не обращается лично, когда ему нужен консультант, когда возникли препятствия в ходе обследования или лечения, когда он не удовлетворен действиями палатной сестры, - по его сигналу в карте заведующий отделением, старшая медсестра, главный врач примут необходимые меры.

Таким образом, система управления на основе общего алгоритма действий врача обеспечивает прежде всего и главным образом воздействие лечащего врача на больницу, позволяет передавать информацию снизу вверх, минуя психологические и административные барьеры, без потерь, без искажений и до тех пор, пока на нее не последует адекватная реакция сверху. Частные же алгоритмы детально регламентируют процесс принятия решений лечащим врачом, через них руководство больницы добивается соблюдения тех или иных норм, правил, последовательности и интенсивности мероприятий, они - средство передачи информации сверху вниз; внося изменения в частные алгоритмы, руководитель тем самым целенаправленно изменяет поведение врачей в строго определенных клинических ситуациях. Дополняя друг друга, общий и частный алгоритмы программируют действия каждого участника лечебно-диагностического процесса в целом.

В этих условиях управление сводится к выявлению и устранению отклонений от программы и к совершенствованию самой программы. Основанное, в конечном счете, на информации о каждом отдельном больном, оно всегда соответствует интересам всех больных. Лечащий врач становится главной фигурой лечебно-диагностического процесса, он привлекает на себя силы и средства больницы, но в то же время он разумно ограничен рамками частного алгоритма, введенного руководителем. Руководитель становится ведущей фигурой, когда речь идет об установках и правилах: введенные в частный алгоритм, они уже не могут не соблюдаться. Но, введя их, руководитель вынужден сам их соблюдать и обеспечивать - этого неотвратимо требуют лечащие врачи через перфокарту больного. Волевые действия такая система заменяет действиями на основе информации о состоянии больного, о поступках врача, о возможностях больницы.

Последствия применения такой системы управления, замеченные нами за 2 года ее эксплуатации и совершенствования, многообразны. Это не только обнадеживающие сдвиги в результате лечения, но и более экономное, более разумное расходование ресурсов, повышение уровня врачебного мышления, рост взаимной требовательности, четкое выявление индивидуальных качеств врачей и возможностей их наилучшего использования, выявление хронических конфликтных ситуаций, которые привычно затушевывались за счет интересов дела. Мы получили богатую информацию для размышлений и дальнейшего развития ситемы и прежде всего - материалы для перехода ко второму этапу: от оперативного управления к стратегии, к определению путей и способов развития медицинской службы на основе алгоритмизации врачебной деятельности.

В.Тавровский.