|
Газета "За науку в Сибири", N 27, 12 июля 1979 г. |
|
Если бы заранее предусмотреть для каждого больного наилучший вариант в любой возможной точке выбора, то безупречное во всех деталях лечение больных стало бы не исключением, как сегодня, а правилом. Могут возразить, что такая программа не возможна в принципе: больной неповторим, а любое огрубление свяжет врача. Неповторим - это верно, но совсем не значит, что лечение каждого больного тоже неповторимо. Возьмите истории болезни 100 больных пневмонией - вы найдете в них 3-4 варианта врачебной тактики. Опытный врач не индивидуализирует, а тщательно типизирует лечение, пользуется более богатым набором стереотипов поведения при каждом диагнозе или диагностическом предположении, но это стереотипы, а не каждый раз заново создаваемый комплекс одноразового использования. Индивидуализация проявляется только в особенностях воздействия на личность пациента, да и то не всегда; в остальном она - вредный миф, которым оправдывают волюнтаризм и неумение сформулировать разумные основания своих поступков. Но вернемся к тому, как сделать программу. Рассмотрим ее для конкретной больницы, например, для легочной. Здесь врач, принимающий нового больного, прежде всего оказывается в ситуации, которую можно назвать "Легочное заболевание или подозрение на него". Его ближайшая задача - отнести больного к тому или иному типу состояний с таким расчетом, чтобы предопределить выбор следующего шага. В пульмонологии это можно сделать по данным рентгеновского исследования. Каждый тип рентгеновских теней диктует врачу первоочередную цель: округлая тень - поиск опухоли, инфильтративная - пробное лечение пневмонии, очаги - исследование активности туберкулеза. Кроме трех названных типов, существуют еще полости и диссеминации. Наконец, может быть случай, когда таких теней нет вообще,-назовем этот вариант "Дополнительным"; здесь потребуется рассмотрение симптомов, полученных другими методами (кашель, хрипы, одышка). Таким образом, наша ситуация распалась на 6 возможных вариантов, 6 классов ситуаций. Сверх того, у легочного больного может быть нелегочное заболевание - введем класс "Сопутствующие болезни". Он может находиться в тяжелом состоянии, требующем экстренных мер независимо от рентгеновской картины, - договоримся о классе "Неотложные состояния". Он может быть подвергнут операции - сделаем класс "Послеоперационный период". Любой легочный больной относится либо к одному из этих 9 классов либо сразу к нескольким. Значит, этими классами можно описать тактику врача у любого больного, поступившего в пульмонологическую больницу. Посмотрим, как устроен каждый класс. Пусть обнаружена сплошная тень в легком - врач обратится к классу " Инфильтраты", и ситуации, с которой надо начинать при первом обращении к классу. Изложенная на специальной карточке, она содержит указания о необходимом обследовании, перечисляет все возможные результаты обследования и определяет, в какую ситуацию следует перейти при каждом из результатов. Если с самого начала обнаружены туберкулезные бациллы, врач перейдет в ситуацию 2, где после уточнения особенностей болезни будет предложен подходящий вариант лечения туберкулеза. Если больной уже не раз поступал с теми же симптомами и ранее было доказано, что у него хроническая пневмония, программа переходит в ситуацию 3, где предполагается лечить уже хроническую пневмонию. Если бесспорных данных нет, путь лежит в ситуацию 4, где требуется лечить наиболее активное заболевание - острую пневмонию. Лечение, которое регулируется картой 4 должно привести к заметному улучшению через неделю, поэтому ситуация требует недельного лечения (а при ухудшении продолжить рассуждение сразу же). Эти итоги предусмотрены заранее: исчезновение симптомов, улучшение, отсутствие перемен, ухудшение. Каждому из них соответствует свое следствие, своя новая ситуация: переход на амбулаторное наблюдение, продолжение начатого лечения, коррекция лечения или консилиум для поиска диагностической или терапевтической ошибки, приведшей к ухудшению. В каждой из этих ситуаций будут предложены свои задачи, методы их решения, возможные результаты и соответствующие им новые ситуации. Я описал в очень упрощенном виде построение программы пошагового принятия решений, дерева решений, или алгоритма действий врача. Алгоритм для каждой врачебной специальности распадается на классы ситуаций, принадлежность к которым определяется по наиболее информативным сведениям, полученным в начале знакомства с больным (для пульмонологии - это рентген, для кардиологии - жалобы, осмотр, измерение артериального давления и т.д.). Общее число классов ни в одной из специальностей, для которых уже составлены алгоритмы (пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, акушерство и гинекология, педиатрия, женская консультация, тубдиспансер), не превышает 10. Элементарной единицей каждого класса является ситуация: точно характеризованный момент развития событий, для которого можно указать единственную ближайшую задачу, способы ее решения, все возможные ответы и соответствующие им новые ситуации. Сколько же таких ситуаций? До каких пор будет ветвиться это дерево? И как воспользуется им врач? Нам удалось найти элементарную единицу врачебного действия, и теперь на ее основе конструировать алгоритм всего врачебного поведения. В каждом классе общее число ситуаций не превышает 100, в каждой специальности не более 1000, а все многообразие судеб больных описывается их бесчисленными комбинациями. Такой алгоритм, разумеется, не может быть дан врачу в виде огромной схемы на листе бумаги. Мы описали каждую ситуацию на карте с краевой перфорацией, пронумеровали их, начиная с единицы внутри каждого класса, закодировали номера кодом, позволяющим быстро находить любую карту класса с помощью двух спиц, и, в результате, на столе у врача появилась состоящая из нескольких разделов картотека врачебной тактики. Найдется ли у врача время на возню с перфокартами и спицами? Мы пустили в эксплуатацию несовершенные алгоритмы, но снабдили их следующим строгим правилом: при согласии с алгоритмом действовать только по нему; при несогласии, при невозможности выполнить его требования - отклоняться, но только с разрешения старшего по рангу или с последующим извещением об отклонениях. Так как старшим по рангу и был разработчик, то общими усилиями дефекты были исправлены, а белые пятна заполнены в течение нескольких месяцев. Таким путем была достигнута почти исчерпывающая полнота программы, но прежнее правило остается - оно позволяет совершенствовать программу по мере появления новых наблюдений или новых лечебно-диагностических возможностей. О времени разговор особый. Время врача так нещадно и бездарно тратится на приспособление к несуразностям современной организации труда, что не только нет времени для наведения порядка в собственных мыслях, но и привычка к рассуждению о больном, к сопоставлению, вскрытию противоречий, к аргументации почти истреблена; устные доклады и тексты историй болезни чаще всего аналогичны – это не умозаключение, не развитие мысли на пути к истине, а перечисление фактов и мнений. Когда вторгаешься в такую запущенность, то встречаешь непонимание и удивление. Уже по этой причине надо начинать не со специального, частного алгоритма, а с устранения несуразиц во взаимодействиях внутри больницы, чтобы дать врачам время, которое надо обратить на обдумывание, на рассуждение. Мы так и поступили, о чем будет речь в следующем письме. А пока посмотрим все же, на что тратится время врача в связи с использованием алгоритма. Расспросив и осмотрев больного, ознакомившись с имеющимися медицинскими документами, описав свои находки в истории болезни (все это обязательно и в традиционной системе), врач обращается к алгоритму: определяет класс ситуации, берет карту 1, отвечает на ее вопросы и движется дальше, а, в результате, имеющийся фактический материал выстраивается в логическую цепочку, ведущую к принятию обоснованных решений. Карты извлекаются и прочитываются быстро - это секунды. Но приходится перебрать от 2 до 6 -7 карт, пока врач не подходит к вопросу, для ответа на который требуется время: специальное исследование или курс лечения. Это и есть сегодняшняя ситуация. Ее описание в верхней части карты мо ет быть перенесено в историю болезни как итог сегодняшней работы, а ее рекомендации превращаются во врачебные назначения. Номера ситуаций, через которые прошел врач, записываются последовательно на правом поле истории болезни, а под последним номером ставится дата, означающая срок, не позже которого следует подвести итоги намеченным сегодня действиям. До этого срока, если не будет неожиданностей, врач будет накапливать информацию, наблюдать за ходом лечения, записывать обычные дневники. Когда срок истечет, он начнет с той ситуации, на которой остановился, и, ответив на ее вопросы, сделает следующий шаг. На этот раз ему потребуются лишь 1 - 2 карты. Деятельность врача представляется как смена рассуждений и действий. Он движется по алгоритму, рассуждает, пока есть информация, необходимая для ответов на вопросы алгоритма. Остановившись, он имеет перед собой программу действий на определенный срок. Выполнив ее, он движется дальше, до следующей остановки. "Остановка" - это накопление информации, движение - ее обработка. Алгоритм - не диагностическая схема и не инструкция по лечению в обычном смысле. Это - тактика, в основе которой, конечно, лежат диагностические предположения, но не только они, а и тенденция болезни, и темпы ее развития или регресса, и особенности общего состояния, и представление о вероятностной природе любого диагноза. Когда необходимо, алгоритм предлагает параллельные действия по нескольким линиям - так бывает, если еще приходится продолжать диагностику, но нельзя откладывать лечение до полной ясности, или требуется лечить еще и сопутствующие страдания. Конечная цель алгоритма - не диагноз и не рекомендации о лечении, а успешный исход лечения. Внедрение частных алгоритмов действий врача в противотуберкулезной службе Новокузнецка и - частично - в Центральной клинической больнице СО АН СССР привело к радикальной реорганизации врачебной деятельности со следующими важными последствиями. 1. На всех этапах лечебно-диагностического процесса врач пользуется готовой программой, основанной на коллективных знаниях и опыте. Благодаря этому повышается своевременность и точность действий всех врачей, включая самых опытных, обеспечивается единство и преемственность в ведении больных, а при разногласии четко выявляются пункты спора и дискуссия всегда приобретает конструктивный характер, сводясь к вопросу о внесении поправок в алгоритм на основании ситуаций, возникающих в действительности. 2. Регламентируется консультативная функция руководителей. Их вмешательство необходимо лишь там, где врач считает необходимым отклониться от алгоритма. Их обязанностью становится не только рекомендация о ведении больного, но и предложения о совершенствовании соответствующего пункта алгоритма, в результате чего врач в аналогичных условиях в будущем сможет обойтись без консультантов. 3. Номер последней ситуации в каждой истории болезни - это формализованное сообщение о состоянии дел и стоящих перед врачом проблемах, вся цепочка цифр - формализованное сообщение о рассуждениях, действиях и результатах до настоящего момента. Эти сообщения расшифровываются с помощью алгоритма всегда однозначно, что создает условия для полного взаимопонимания между всеми участниками лечебно-диагностического процесса. 4. Формализованное изложение историй болезни создает возможность комплексной обработки сведений о рассуждениях и поступках врачей, то есть анализировать саму сущность лечебно-диагностического процесса как вручную, так и с использованием вычислительной техники. 5. Поскольку в каждой ситуации оговорены виды и количество основных ресурсов, ликвидируются излишества в обследовании и лечении. Соответственно исчезли задержки с обследованием, уменьшились дефициты. При необходимости можно менять ресурсное обеспечение тех или иных ситуаций - достаточно изменить часть текста в соответствующих перфокартах или заменить перфокарту на ее "аварийный" вариант. Так становится возможным управление ресурсами без риска нанести ущерб результатам лечения. 6. Каждый случай, когда алгоритм "не срабатывает", означает либо дефект при сборе симптомов, либо нарушение правил использования алгоритма, либо несовершенство самого алгоритма. Чтобы выяснить причину, достаточно сопоставить фактические данные о больном с ходом рассуждений и действий врача, который отражен шифром в истории болезни. Ясно, что точная формулировка дефектов, допущенных врачом, будет способствовать повышению его квалификации. Если же дело в неполноте алгоритма, то станет очевидной необходимость дополнений, после которых все аналогичные ситуации будут успешно решаться всеми врачами больницы в рамках алгоритма. Иными словами, опыт одного можно зафиксировать и сделать достоянием всех без специальных демонстраций, приказов и призывов. Таким же образом реализуются все новые лечебно-диагностические возможности, которые появляются в больнице по мере прогресса медицины и здравоохранения. Так создается механизм непрерывного совершенствования квалификации врача и системы ведения больных, механизм управления качеством лечебно-диагностического прогресса. 7. Становится возможным расчленить лечебно-диагностический процесс, работу врача на 3 функции, каждая из которых поддается анализу независимо от других - это выявление и оценка симптомов, соблюдение правил пользования алгоритмом и совершенствование алгоритма. Искусству сбора симптомов надо постоянно учиться, оно – результат индивидуального опыта и упражнений. Если врач владеет им плохо, такого врача надо учить долго и терпеливо. Правила пользования алгоритмом умещаются на одной страничке, они предельно просты и их нарушение - это только недисциплинированность, требующая соответственного воздействия. В совершенствовании алгоритма участвует каждый, кто находит новые и лучшие способы решения той или иной ситуации. Среди врачебных функций мы не указали рассуждений, сопоставления полученных о больном сведений между собою и с данными науки и опыта. Это рассуждение - в алгоритме. Алгоритм освобождает врача от многократных поисков давно исхоженных путей с тем, чтобы его творческие возможности обратить на искусство сбора симптомов и открытие новых путей, которые можно будет показать всем с помощью того же алгоритма. Несмотря на все перечисленные последствия, частные алгоритмы действий врача - только одна сторона необходимой реорганизации врачебной практики. Они не могут эффективно функционировать, если не обеспечено внутрибольничное взаимодействие в интересах каждого отдельного пациента. Об этой второй стороне разработанной нами системы речь пойдет в следующем сообщении.
В.Тавровский.
|