|
Газета за науку в Сибири N 23, 14 июня 1979 |
|
Рубрика "Успехи (или "На переднем крае") медицины и здравоохранения" всегда радует. Там пишут о достижениях медицинской науки и техники, открытии новых больниц, о подготовке кадров, новых ассигнованиях, об отдельных вершинах врачебного искусства. Но, кроме этого, есть еще и повседневная врачебная практика, та самая, в которую должно войти все добытое на переднем крае. А здесь радоваться нечему, поскольку общеизвестно, что больные слишком часто не получают всего, что должны получить от медицины, или получают, но не своевременно, или получают лишнее. Мало того, легко понять, и это касается большинства больных, что неадекватность медицинской помощи - не исключение, а неизбежное следствие своеобразного этапа истории медицины, когда медицинская наука и техника развиваются по законам научно-технической революции, колоссально наращивая арсенал врача, а врач черпает из накопленных знаний только то, что умещается в его индивидуальном сознании, да и это немногое не всегда всплывает в его памяти в нужный момент, у постели больного. В самом деле, диагностика и лечение - это непрерывный процесс принятия решений. На каждом повороте событий врач стоит пред необходимостью выбора наилучшего варианта из нескольких приемлемых: это средства, сроки, дозы, последовательность мероприятий, способы оценки результатов. Выбор всегда велик (прогресс медицины!), время же для решения всегда ограничено. Значит, вероятность наилучшего выбора невелика, а самое главное - она будет снижаться по мере роста наших возможностей лечить больных! Чем больше знает и умеет вся медицина, тем меньше может каждый врач. Вынужденный в сжатые сроки обрабатывать огромную информацию (о больном, болезни, возможностях больницы) и не способный справиться с ней удовлетворительно, он стал преградой на пути достижений медицины к больному. В здравоохранении наука не стала непосредственной производительной силой, практика оказалась не подготовленной к информационному взрыву. Ограниченность человеческих возможностей обрабатывать информацию - только первая часть проблемы. Вторая заключается в неадекватных взаимоотношениях врача со всеми, кто должен ему содействовать. При современном разделении труда в медицине помощь каждому больному - всегда труд нескольких врачей: лечащего врача и его ближайшего советчика - заведующего отделением, лаборанта и рентгенолога, консультантов и администратора, специалиста по кардиографии, физиотерапии, эндоскопии и т.д. Роль лечащего врача в такой обстановке очевидна: обеспечить согласованность усилий, сфокусировать их на конкретном больном и его болезни. Однако никто из участников лечебно-диагностического процесса, кроме медицинской сестры, не подчинен и не может быть подчинен лечащему врачу. Согласованность можно обеспечить только за счет точной передачи информации друг другу и за счет ее единого понимания. Ни то, ни другое в нынешних условиях невозможно. От врача к врачу информация передается устно и через историю болезни, а значит, результат определяется умением говорить, излагать описывать, разборчиво писать, слушать, разбирать чужой почерк, - чем угодно, только не состоянием больного. Следует ли удивляться, что врач регулярно получает от своих коллег не то, что ему нужно, не знает необходимого, и постоянно имеет дело с противоречивыми данными, за которыми стоят разные привычки, разные школы, разное понимание терминов. Сводить всех лицом к лицу и выяснять отношения? Жаловаться каждый раз главному врачу? Так как то и другое бесперспективно, остаются пути наименьшего сопротивления: игнорировать то, что не согласуется с собственным мнением, или подчиниться авторитету консультанта, рентгенолога, профессора, главного врача. Так с твердой основы фактов и их логического осмысливания врач сползает на зыбкую почву мнений, настроений и авторитетов. Здесь, на больном, кончается наука и начинается эмпирика, здесь путь к цели прокладывает не мысль специалиста, а стихия человеческих взаимоотношений. Негодные средства связи - беда обоюдная. Рентгенолог не может помочь врачу, если он не знает конкретной цели направления больного в рентгеновский кабинет (как правило, он может о ней лишь догадываться). Профессор не может дать безупречных рекомендаций, если ему неверно представили или он искаженно воспринял сведения о больном. Главный врач не может правильно распределить ресурсы, если он не получает сигналов о заминках и задержках немедленно, и если у него нет уверенности, что требования врачей или их нетребовательность отражают истинное положение дел с больными, а не привычку запасаться впрок или отмалчиваться. Все это означает, что в современной больнице, имеющей все необходимые материальные и интеллектуальные ресурсы, нельзя полноценно использовать их для каждого отдельного больного. Усложнение организации, узкая специализация, высокая степень разделения труда находятся в резком противоречии с архаичными средствами общения между участниками лечебно-диагностического процесса. Больница стала преградой на пути достижений медицины к больному. Где же выход? Парадоксальным образом мы ищем его в том, чтобы еще больше нагружать врача информацией (повышение квалификации врача - личное и в виде государственной системы - сводится только к этому) и еще больше дробить врачебные функции (у главных врачей появляются заместители по всем разделам работы, рядом с лечащим врачом возникает фигура специалиста по переливанию крови и т.п.). Сами по себе пополнение знаний и специализация - симптомы прогресса, но наша сегодняшняя неспособность обратить их на пользу больным означает, что выход не в них. Медицина - последнее массовое кустарное производство нашего века. Кустарь получает задание и материальные средства, а вариант технологии и даже орудия труда выбирает в меру своих собственных знаний, привычек, понимания, таланта и личных контактов. Он может не знать или не желать знать о лучших, чем у него, трудовых приемах. Он может держать при себе секреты своего мастерства. Все это прямо сказывается на общем результате. Не пришла ли пора организовывать врачебную практику по принципу производства промышленного, где каждый процесс осуществляется по заранее разработанной программе, каждое полезное нововведение обязательно для всех, а индивидуальные качества людей могут улучшить, но не могут ухудшить результат труда в сравнении с запрограммированным? Разумно ли это? Возможно ли это? Наверное, я уже вызвал возмущение всех читателей, которые веруют в особые таинства врачебной профессии вроде "интуиции", "индивидуального подхода" и "постоянного творческого горения". Но даже если бы эта вера не была наивной, дальше призывов к самосовершенствованию она не ведет. В основе врачебной деятельности лежит наука (медицинская наука о принятии решений). Каждый шаг врача и всех, кто ему помогает, можно оценить, прилагая к нему выработанные правила. Отсюда следует обнадеживающий вывод: оптимальный шаг к конкретной ситуации и все шаги, весь путь, всю программу поступков врача с учетом любых поворотов событий можно продумать и зафиксировать заранее. Тогда остается найти такую форму изложения этой программы, которая была бы удобной в повседневной практике, при которой врач может получить руководство к действию, указывающее наилучшие решения в каждый конкретный момент у каждого больного с учетом современного уровня медицины и реальных возможностей лечебного учреждения. Вслед за этим, конечно, надо снабдить программой действий и главного врача. Поскольку программа обязательна, надо найти способы регистрации врачебных действий. После этого возникает проблема обобщения зарегистрированных врачебных поступков и их результатов. Потребует решения вопрос о постоянном совершенствовании программ, чтобы они не отставали от прогресса медицины и современных требований. Наконец, придется задуматься над положением и функциями участников лечебно-диагностического процесса в новых условиях. Но все это - вторичные проблемы, решение которых, как мы покажем, вполне возможно, если изменено информационное обеспечение лечащего врача - основной фигуры здравоохранения. Исходя из изложенных посылок (а если честно, то стихийно, под давлением крайней неудовлетворенности своей врачебной практикой), мы разработали систему управления лечебно-диагностическим процессом, которая затем переросла в систему управления учреждением и комплексом учреждений здравоохранения. Система внедрена и эксплуатируется в противотуберкулезной службе Новокузнецка, а также в нескольких подразделениях Центральной клинической больницы СО АН СССР (в кардио-пульмонологическом, гастроэнтерологическом, гинекологическом и родильном отделениях и в женской консультации). Разработка и внедрение продолжаются, но там, где система эксплуатируется уже полтора-два года, достаточно четкие результаты, позволяющие поделиться идеей, опытом. Разумеется, все, что уже сказано и что будет сказано дальше, выглядит спорно и может быть понято далеко не так, как предполагал автор. Но мы уже прошли этап неизвестности и сомнений, так что располагаем фактическим материалом для любой конструктивной дискуссии, а в противовес репликам о ненужности или невозможности перестройки у нас есть реально действующие объекты. Теперь можно перейти к описанию того, что сделано. В.Тавровский, профессор.
|