КЛЮЧИ К ЦИФРОВОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В.М.Тавровский

Два термина, приложенные к моей профессии врача около полувека назад, навсегда определили мои интересы и род занятий: это алгоритмы действий и человеко-модельные комплексы. * «В начале было слово». Здесь утверждается примат идеального над материальным. То, что существует в материальном мире, сначала было идеей, полным, целостным, и кристаллически стройным представлением. Воплощение сохраняет в себе эту идею во всей полноте, таит под наслоениями времени в виде матрицы, способной организовывать окружающую среду по своему образу и подобию.. Эту идею, эту матрицу надо выявить, увидеть в реалиях. И выразить в слове, в терминах. И взять в работу. * Термины «алгоритмы действий врача» и «алгоритмы управления лечебно-диагностическим процессом» содержат в себе представление о рациональной медицинской практике как о последовательностях заранее определённых актов, заранее определённых конкретных действий. Эти акты и их последовательности многообразны. Они переходят друг в друга по определённым правилам, образуя .линию логичного целеустремлённого поведения. Они ветвятся, порождая одновременно развивающиеся параллели. Но они повторяются, их многообразие не бесконечно. Их множество и связи доступны учёту и описанию. Их не надо придумывать, изобретать – они уже есть. Их надо выпытать у врачей и организаторов. Не у учёных, не у теоретиков, не у учителей – именно у практиков, которые каждый день применяют и проверяют полученную науку в своей работе. Выпытать по крупицам, сложить с помощью выявленной и понятой матрицы и вернуть медикам в чистом виде. Вернуть в качестве инструмента, в качестве постоянного и основного руководства к действию. Медики стали применять слово «алгоритм» слишком расширительно. Я говорю только об алгоритмах действия, о целеустремлённом пошаговом действии специалиста в условиях неопределённости. Это действие имеет чёткую структуру, оно состоит из повторяющейся последовательности: оценка ситуации в данный момент - определение ближайшей задачи - выбор способов и срока решения ближайшей задачи - осуществление намеченных мероприятий - истолкование полученных результатов - оценка создавшейся новой ситуации. Такое понимание не совпадает ни с «алгоритмами диагностики», ни с «клиническими протоколами», ни с «искусственным интеллектом» в его нынешней интерпретации организаторов здравоохранения. Эти средства предназначено для безапелляционного одномоментного решения частной задачи. Алгоритмы же на каждом шаге процесса сами формулируют ближайшую задачу и затем предлагают возможные варианты её решения. Задачи и варианты их решения заложены в алгоритме заранее, изначально. * Термин «человеко-модельный комплекс означает, что рекомендации алгоритма не заменяют мысль и знания врача и организатора, как это имеет место при использовании медицинских стандартов, клинических рекомендаций, протоколов и искусственного интеллекта. Наоборот, рекомендации алгоритма формируются с решающим участием деятеля. Здесь признаётся и используется ценность человеческого восприятия реальной ситуации, способность профессионала увидеть и оценить её особенности. Алгоритм не может претендовать на окончательный вердикт в конкретном случае - решение остаётся за человеком, который видит всю реальность момента и несёт ответственность за учёт всех обстоятельств, могущих влиять на результат.... Поэтому алгоритм для многих решений предлагает альтернативы, оставляя выбор человеку. В его рекомендациях о мероприятиях заложены как заранее определённые вариации, так и возможность вариаций, явно не предусмотренных. Наконец, допускаются и произвольные отклонения от алгоритма, Они могут диктоваться новыми обстоятельствами, в алгоритме пока не учтёнными, новыми знаниями деятеля и даже просто его личными предпочтениями Всё это - признание права за человеком, действующим здесь и сейчас и ответственным за результат. Права, но не правоты. Правота устанавливается потом, по результату и служит для выводов на будущее.. . Человеко-модельный комплекс – это такая информационная технология, которая не заменяет интеллектуальную деятельность человека, не оттесняет её и не подчиняет её себе, Напротив, она её стимулирует в силу природных свойств человеческого интеллекта. Отталкивание от внешней точки опоры, от уровня понимания, уже зафиксированного алгоритмом, побуждает человека к собственному рассуждению, даёт для них пищу. * Человеко-модельный комплекс, допуская отклонения от модели, тем самым отражает общий способ познания в ходе целенаправленной практики. Деятель выводит из опыта совокупность правил, выявляет модель рационального поведения. Затем он ею руководствуется, она делает его более успешным, но время от времени обнаруживаются случаи, когда от неё надо отклоняться. Повторяющиеся отклонения приводят к пониманию дополнительных правил, образуют новый опыт, развивают алгоритм действия в соответствии с новым знанием.. Так модель совершенствует человеческую деятельность, а человек развивает модель. Допустимость отклонений от правила – непременное условие прогресса. * Ничего нового в понятиях, описываемых этими двумя терминами, нет. Врач всегда при каждом заболевании придерживался определённой последовательности действий, считаясь с этапными результатами. Руководитель в своей сфере всегда поступал именно так, опираясь на простую логику и здравый смысл. Опыт всегда накапливался при соприкосновении имеющихся знаний и навыков с новыми обстоятельствами. Всё это – естественное поведение людей, идущих к цели в условиях неопределённости. Необходимость осознать и описать, как всё это устроено, понять и представить природную матрицу процесса, возникла сейчас потому, что естественное поведение стало затруднительным. Медицинский опыт колоссально возрос, повседневные задачи чрезвычайно усложнились и решаются отнюдь не только самим лечащим врачом: в работу над ними всегда вовлекается множество людей, взаимодействующих друг с другом.. С этим обилием и этой сложностью уже не в силах совладать ни индивидуальные знания, память и интуиция, ни традиции, впитавшие коллективный опыт. Сегодня это так во множестве сфер человеческой жизни, и потому на помощь приходят компьютерные информационные технологии. Стучатся они и в практическую медицину. Чем именно должны они заняться, что и как взять на себя? * Термин «алгоритмы лечебно-диагностического процесса» означает не только описание идеальной конструкции медицинской деятельности. Он указывает на способ использования в ней современных информационных технологий, на объект для них. Объект – вся работа врача и его руководителей. Способ – алгоритмизация. * Термин «человеко-модельный комплекс» ставит в центр внимания взаимодействие его компонентов и их способность так влиять друг на друга, что совершенствование одного ведёт к совершенствованию другого. Объект здесь тот же – весь лечебно-диагностический процесс, но уже использующий алгоритмы действий врача и алгоритмы управления. Предметом исследования как раз и является использование алгоритмов, а точнее - отклонений от них. Здесь важны две группы отклонений: те, которые были результатом волевого решения и, тем не менее, улучшили результат, и те, когда пользователь столкнулся с обстоятельствами, в модели ещё не учтёнными, и должен был действовать только по своему разумению. Оба варианта дают разработчику материал для дополнения модели новым опытом, ставят задачу развития. Точки развития известны – это ситуации, в которых на практике приходится отклоняться от алгоритма. Информацией для развития обладают отклонившиеся от алгоритма пользователи. Соответственно, способом решения будет постоянное взаимодействие медиков с разработчиком алгоритмов. Этим обеспечивается своевременное обновление модели. Первопроходец составляет карту – теперь увиденная им местность доступна всем. Пользуясь картой, иной путник сообщит о появившихся изменениях, другой продвинется за освоенные границы и расскажет о том, что за ними. Нанесенные на карту, эти поправки и дополнения сделают то, что обнаружно, достоянием всех.. Пока сотрудничают внимательные путники и старательные картографы, процесс не заканчивается. * Термины «алгоритмы действий врача», «алгоритмы управления, «человеко-модельные комплексы» означают радикальное усовершенствование всей информационной основы лечебно-диагностического процесса с целью повышения его эффективности, улучшения его конечных результатов. Это предъявляет разработчику таких технологий особые требования. Требование первое – надо погрузиться во все детали организации работы лечащего врача, во все детали деятельности лечебного учреждения и одновременно увидеть в том и другом кибернетическую систему с тремя иерархическими уровнями принятия решений и ответственности. Требование второе вытекает из амбициозной претензии на улучшение конечных результатов медицинской помощи. Если назначение технологии таково, то оценивать её надо по этим самым результатам. Ответственность и успех здесь конкретны, они измеряются так же, как успехи здравоохранения, - показателями здоровья населения. * По форме алгоритмы – диалоговые процедуры. Рассуждения, которые они предлагают, используемые аргументы и умозаключения выражены профессиональным языком, все они на виду и понятны каждому медику, всем медикам. Это их аргументы, их умозаключения. Они видны, доступны критике, способны к развитию. Они напрашиваются на критику и развитие. Алгоритмы - не силовое воздействие извне, а добытая из практики квинтэссенция рационального поведения профессионала. Это видно при каждом их приложении к практике. Поэтому они легко принимаются медиками в качестве постоянного инструмента, улучшающего результаты работы.. * Таким образом, на вопрос, что надо сделать в медицине с помощью современных ИТ, эти два термина отвечают вполне определённо: алгоритмизировать весь лечебно-диагностический процесс и создавать человеко-модельные комплексы на основе постоянного взаимодействия пользователей и разработчиков. Другие термины, бытующие сегодня в сфере ИТ, на этот вопрос отвечают либо расплывчато, либо частностями, либо не отвечают вовсе., Вот как это выглядит. «Информатизация» - это самый общий призыв обеспечить информацией то ли весь лечебно-диагностический процесс, то ли (чаще) его часть: ведение истории болезни, отчёты, документооборот. «Цифровизация» - это указание на необходимость формализации, кодирование данных, без которого к ним невозможно подступиться с компьютером.. «Поддержка принятия решений» формулирует одну из задач ИТ, но не способы и масштабы её решения. «Клинические стандарты», «клинические рекомендации», «протоколы» - для них ИТ служат в лучшем случае средством довести до врачей отдельные официально одобренные советы о диагностике и лечении при некоторых сложных, жизненно важных или ресурсоёмких ситуациях. Но сверх того ИТ порождают у иного чиновника мечту сделать официальные советы тотальными и обязательными, освободить, наконец-то, врача от врачебного мышления и сосредоточить на исполнении инструкций. «Искусственный интеллект» - это пока лишь решение за человека некоторых задач в отдельных узких областях диагностики. Общее свойство приведенных терминов – они не претендуют на медицинский результат. Между тем, от приложения новых технологий к медицинской практике нужен именно такой результат, весомый и зримый. В этом весь смысл. Что же до разнобоя в представлениях о роли ИТ в лечебно-диагностическом процессе, то он напоминает притчу в которой слепые мудрецы, решая, что такое слон, зависят от того, к чему прикасаются: к ноге, хоботу, бивню или хвосту..