|
ЦИФРОВИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: |
|
Силюсь понять, какое новое содержание вкладывают или можно вложить в «цифровизацию»? Чем она отличается от автоматизации и информатизации? По смыслу слов, всё это синонимы. Они означают формализацию, кодирование информации с последующей обработкой средствами вычислительной техники. Но глашатаи «цифровизации», как я понимаю, имеют в виду особые уточнения, а именно: отображение цифровыми кодами ВСЁГО и обработку этого ВСЕГО не только для историй болезни, списков, сводок и отчётов, но и, самое главное, для получения УКАЗАНИЙ О ДЕЙСТВИЯХ. Прямо заявленные тотальность охвата и решения о действиях – вот в чём новизна. По сути это переход от бесстрастного информирования к управлению, от МИС к АСУ, к тому, с чего всё начиналось, что овладело умами ещё в семидесятых годах прошлого века, а потом куда-то исчезло.. Разумеется, переход к автоматизированному управлению будет прорывом. Но до того надо ответить на неизбежные ЧТО?, КАК? И ПОЧЕМУ? И ответы на это ведут к длительной и скрупулёзной профессиональной работе. 1 Что значит оцифровать всё? Что это такое – ВСЁ? Врач имеет дело со средствами обследования, их результатами (симптомами), диагнозами, способами профилактики, средствами лечения, операциями, исходами. Почти для всего перечисленного существуют перечни, которые легко превращаются в кодификаторы или уже стали ими. Классификаторы позволяют подавать врачу информацию в удобном для выбора виде и вводить выбранное в историю болезни, а потом использовать информацию о пациенте и действиях врача для логической и статистической обработки. Но есть одно исключение – симптомы. С ними надо обойтись особым образом.. Врач сначала описывает реальность симптомами, а уж потом опираясь на них, не отвлекаясь от них, делает выводы о диагнозе, подбирает вариант лечения, оценивает по ним течение болезни и эффективность своих действий. Симптомы – основа. Тем не менее, составлять для врача перечни симптомов бессмысленно. Дело в том, что свои выводы и решения врач аргументирует не отдельными симптомами, а их характерными сочетаниями: характерными для болезни, для её вида и течения, для выбора лечения, для оценки реакции на лечение. Собирая симптомы, врач ищет эти характерные сочетания. Проще всего помочь врачу – своевременно напоминать о них. Это неплохо обеспечивается текстовыми шаблонами для описания статуса и для дневниковых записей. Основное содержание тех и других - именно симптомы и их динамика. Если текстовые шаблоны достаточно дифференцированы, составлены опытными врачами-практиками и не только для каждого заболевания, а и для их различных вариантов, то врачу после ввода в историю болезни готового текста надо лишь уточнить, отредактировать заранее указанные в нём места..И попутно проверить, всё ли он учёл при знакомстве с пациентом. Но когда ставится задача не просто напоминать, а на основе добытых симптомов выдавать рекомендации о действиях, то этого мало. Тогда автоматизированная система должна активно включиться в логику врачебного рассуждения, в движение мысли от симптомов к диагнозу и лечению. Это достигается диалоговыми процедурами: введенная врачом информация используется компьютерной программой для уточняющего вопроса, врач вводит свой ответ, ответ влечёт за собой следующий вопрос программы и этот диалог продолжается до тех пор , пока не приведёт к выводу о действиях. Содержанием диалога служат симптомы, а его алгоритм – не что иное, как оцифрованный процесс врачебного рассуждения.. Простые примеры диалоговых процедур – анкета Халфена-Роузе для определения риска ИБС и ближайших действий, оценка индекса массы тела с выводами о степени ожирения, оценка риска туберкулёза по Д.Н.Голубеву. Автоматизация таких процедур означает автоматическое формирование рекомендаций о действиях Вот и надо систему, претендующую на эти право и свойство, оснащать не только такими процедурами , но и перечнями ситуаций, для которых они созданы. Распространить этот приём чуть ли не на всю работу врача, состоящую в принятии решений, - дело техники, которая сводится к доступному для программирования способу изложения врачебной логики при конкретных симптомах и обстоятельствах. Разумеется, эту логику надо «вытянуть» из специалиста. И, разумеется, оперируя вместе со специалистом симптомами, разработчик должен знать, что симптом симптому рознь. Симптомы различаются по информативности. Одни, немногие, сразу делают бесспорным диагноз (например, кожная сыпь или вид кала при диарее). Другие встречаются при множестве заболеваний, характеризуя степень их тяжести (например, температура тела). Есть грозные (кровотечение) и есть малозначительные. Есть те (их подавляющее большинство), которые сами по себе ничего не значат, а в сочетаниях указывают на диагноз или образуют патогенетический синдром, требующий определённого лечения ещё до диагноза. Значит, для разумного отбора симптомов для текстовых шаблонов и диалоговых процедур разработчику надо их различать по определённым критериям, положив в основу клиническую мысль. Наконец, полезно учитывать, что симптомы различаются ещё и по доступности методов их получения, по опасности этих методов для пациента и по стоимости. Но и этим ВСЯ информация не исчерпывается. Каждой болезни присущи варианты течения, причём эти варианты у разных больных могут проявляться по-разному. Лекарственные средства могут давать разный эффект и, сверх того, оказывать побочные действия. Операции и процедуры могут сопровождаться осложнениями. Всё это прямо влияет на действия врача. Чтобы это оцифровать, надо составить соответствующие классификаторы. Ведение больного может затрудняться дефектами организации лечебного процесса, это надо учитывать не меньше, чем назначения врача. На результатах могут сказываться особенности взаимодействия лечащего врача с заведующим отделением и главным врачом. В своих действиях врачу приходится учитывать социальное положение пациента: образование, профессию, работу, его семейные и бытовые коллизии. Всё это надо иметь в виду, прежде чем указывать на разумные действия. Всё это надо классифицировать и кодировать. Можно продолжить в том же духе. Однако важнее подчеркнуть, что в каждом из разделов описания пациента и работы врача (анамнез, медицинское состояние, социальный статус, врачебные назначения, их результаты, организационные проблемы) надо найти адекватный уровень детализации, такой, который необходим и достаточен, чтобы различать возникающие у врача ситуации по необходимым в этих ситуациях действиям. Итак, ответ на вопрос «ЧТО ТАКОЕ ВСЁ?» приводит к необходимости детальной и вдумчивой классификации ВСЕЙ информации, с которой имеет дело лечащий врач. Уже поэтому разработчик системы, взявшийся за оцифровку информации, которой оперирует врач, должен полностью погрузиться в тему, в информационное хозяйство, связи, зависимости и логику лечебно-диагностического процесса. Перед ним серьёзная и трудоёмкая задача. Решить её он может только с участием квалифицированных и чётко рассуждающих клиницистов. Таких, которые сами лечат и не чужды теоретическому мышлению с его неумолимой логикой. И надо не просто передать им эту задачу – необходимо самому с ними её решать. Без такого собеседника врачи в подобных рассуждениях себя резко ограничивают, так как не представляют себе конечного результата и не знают всех возможностей современной техники и программистского искусства. 2 Сегодня идея тотальной «цифровизации» овладевает умами только потому, что стала очевидной техническая возможность её воплощения: компьютеры вошли в быт. Но техническая возможность – не всё, что нужно. Необходима методологическая проработка задачи. А такая проработка обнаруживает, что оцифровывать надо не только факты и предметы, но и связи между ними, логические зависимости. Вторая часть идеи – автоматически выдавать указания О ДЕЙСТВИЯХ - требует этого безапелляционно. Ясно, что предполагается указывать на целесообразные действия. И тут сразу становится очевидным первый необходимый шаг: использованию критерия целесообразности должно предшествовать определение целей. Это возвращает нас к самому тяжкому пороку сегодняшнего здравоохранения – к подмене целей. Она свершилась тогда, когда медицину в сознании общества и государства низвели до сферы услуг. Если уж поднимать «цифровизацию» на государственный уровень, то надо решительно вернуться к истинным целям. Для стационаров цели - это улучшение структуры исходов лечения, для поликлиник – положительная динамика демографических показателей (включая структуру и движение диспансерных контингентов), для органов здравоохранения вплоть до Минздрава РФ – то же, что для поликлиник, наконец, для всех – благоприятное соотношение «затраты/результат». Только эти цели, а не надуманные «качество» и «удовлетворённость» надо закладывать в программы обработки данных. Автоматизированная система должна направлять врача и организатора к этим истинным целям, вовремя выявлять отклонения от них, оценивать всех и себя самоё по их достижению. Движение к цели в такой области, как лечебное дело, обеспечивается правилами медицинской науки и врачебной логикой, врачебным мышлением. Система, претендующая на выработку указаний врачу о действиях, должна эти правила соблюдать и этой логикой пользоваться. К сожалению, ни разработчики систем, ни их пользователи давно уже о врачебном мышлении даже не упоминают. Между тем, мышление врача, как, наверное, и всякого профессионала, имеет свои особенности. Оно не признаёт безысходности и всегда должно вести к практическому выводу. Оно всегда сопровождается предположением о ближайших возможных результатах. Оно не забывает о завете «Не навреди!» и потому учитывает множество обстоятельств (вероятностный характер своих решений, риски, отношении больного к лечению, внешние препятствия и ограничения, фактор времени) и ни при каких обстоятельствах не упускает из виду цель - положительный исход лечения, помощь, медицинскую помощь. Удастся на основе тотальной «цифровизации» сохранить и усилить такое поведение врача (утверждаю, что это возможно) - будет прорыв. Но для него надо серьёзно и со знанием предмета потрудиться определённым образом. Можно кратко показать, как это сделать. Но сначала обратимся к вопросу «ПОЧЕМУ?».. 3 Почему врач и организатор должны доверять указаниям о действиях, которые выдаст компьютер? Только потому, что у него есть вся информация? Потому, что программу обработки назвали «искусственным интеллектом»? Первого мало, второе ни о чём, кроме сомнительных ассоциаций, не говорит. Для доверия, а тем более для уверенности надо понимать, как именно использована наша информация, соответствует ли способ её обработки нашим представлениям о логике лечебно-диагностического процесса. Ссылки на «большие данные», статистику больших чисел и нейронные сети не убедительны. Более того, эти отсылки к тому, в чём разбираются только узкие специалисты, настораживают и вызывают множество новых вопросов, ответов на которые нет.. Статистика, конечно, выявляет узкие повороты, где легко набить шишку, но она не позволяет понять, как эти повороты обойти. Профессионалу свойственно руководствоваться логикой той сферы, в которой он действует, а не частотой неприятностей. Поэтому вернёмся к вопросу «КАК?». 4 Как должна обрабатываться информация, введенная в компьютер во ВСЕЙ её полноте? Ответ простой: основа обработки – врачебная логика и логика здравого смысла. Это не исключает статистики, но она нужна только там, где логические заключения приводят к необходимости выбрать из двух и более альтернатив, равно возможных на первый взгляд. Но даже и здесь статистика не всегда решает: например, при необходимости срочного выбора между грозным и несмертельным заболеванием логично выбрать первое, даже если оно статистически менее вероятно. Рекомендация лечащему врачу может быть верной при условии, что она основывается на врачебной логике, приложенной к событиям с пациентом и его состоянию в данный момент. Способ получать такие рекомендации уже описан – это диалоговые процедуры. Если их создавать не для отдельных задач, а для ведения пациента с самого начала и до конца, то получается алгоритм действий врача. Вести больных, руководствуясь заранее созданными алгоритмами действий врача – вот наилучший способ использования информационных технологий для совершенствования медицинской практики. Эти алгоритмы создаются разработчиком в его диалогах со специалистами в каждой клинической области. От действий, рекомендованных такими алгоритмами, можно отклоняться. Отклонения учитываются, и потом по анализу результатов либо совершенствуется алгоритм, либо врач уточняет свои знания. Тогда алгоритм, представляющий собою модель должного поведения специалиста, и лечащий врач образуют взаимополезный человеко-модельный комплекс. Сложность управления современным лечебным учреждением побуждает создавать алгоритмы действия и для его руководителей. Они разделяются на способы коррекции текущего лечебно-диагностического процесса и способы регулярной сравнительной оценки работы врачей и руководителей с выводами о необходимых управляющих воздействиях. В тех и других используются как сведения о медицинском состоянии пациентов и действиях врачей, так и статистические сопоставления выполненных работ и полученных результатов. Как и в случае с алгоритмами действия врача, алгоритмы управления допускают отклонения от вложенных в них рекомендаций и на этой основе могут совершенствоваться. Здесь тоже возникает человеко-модельный комплекс, позволяющий выбирать наилучшие действия и при необходимости совершенствовать обе составляющие его компоненты. Тем из читателей, кто в эпоху клипов не утратил интерес к обширным текстам, могу предложить следующие ссылки: Как автоматизировать премирование по результатам месяца За что платить больнице. Часть 1.. За что платить больнице. Часть 2. За что платить больнице. Часть 3. Совокупность алгоритмов поведения врача и организатора здравоохранения - это и будет искомый искусственный интеллект, аккумулирующий лучшие знания и опыт множества профессионалов, выдающий квалифицированные рекомендации о действиях и способный развиваться вместе с развитием медицины. Точнее, это будет не искусственный, а естественный коллективный разум. Он понятен и по истории своего создания, и по своему открытому для всех содержанию, он не оттесняет врача в сторонку, а возвышает его на уровень коллективного опыта и потому внушает доверие и уверенность. 5 Всё изложенное имеет смысл, если относиться к словам и к лечебному делу серьёзно. Идея «цифровизации» здравоохранения открывает окно возможностей и может стать поводом для серьёзного изменения в разработке информационных технологий для лечебного дела. Пока такого отношения не видно. Пока есть голый лозунг: «Даёшь всеобщую цифровизацию», прикрытый для приличия модным упоминаниями об искусственном интеллекте. А верный путь – рядом.
|