Скачать архив с 9-м уроком и комментариями.

Урок 9.
Обеспечение информационных связей лечащего врача. Часть 2.

ЗАМЕТКИ К СЛАЙДАМ.
К слайду 1.
Принципиальные особенности связи "врач - руководители".

Взаимодействия лечащего врача с руководителями лечебно-диагностического процесса (заведующим отделением, главным врачом и его заместителями) - самая несовершенная сторона жизнедеятельности лечебного учреждения. По ходу работы с пациентом врач время от времени нуждается в помощи и содействии руководителей. Тем, в свою очередь, важно своевременно узнавать о проблемах лечащих врачей, видеть, где и почему они возникают, как разрешаются вследствие принятых мер. Не менее желательно иметь представление об особенностях работы врача, о свойственных ему систематических отклонениях от оптимальных действий, чтобы вовремя вмешаться, помочь и поправить.

В обычных условиях такое взаимодействие затруднено рядом факторов. Лечащему врачу далеко не просто лично обратиться к заведующему отделением, а тем более - к главному врачу: мешают психологические, административные и организационные барьеры. У руководителей нет адекватных инструментов, позволяющих без чрезмерных усилий выбрать в текущей работе множества врачей то, что заслуживает внимания. Но и тогда, когда врач донёс до ведома руководителя свои проблемы, и тогда, когда руководитель дал свои указания, нет гарантии, что адресат воспринял информацию, не исказил её, что она не забудется, что она обратится в необходимые действия. Это понятно: запросы и указания, как правило, устные или зафксированные лишь конспективно, к ним нельзя вернуться, чтобы вспомнить или проверить результаты.

Автоматизация способна всё это преодолеть. Однако здесь совершенно недостаточно полагаться на то, что вся информация о больных и о действиях врачей есть в электронной базе данных и, каждый, кому нужно, пусть эти данные получает в любое время. Само по себе это обстоятельство - только исходное условие для создания системы эффективного информационного обеспечения руководителей, систему ещё надо сделать,

База данных, состоящая из историй болезни, позволяет создать пять групп функций, отражающих взаимодействие "врач - руководитель":

а) взаимодействие в ходе ведения отдельного пациента,

б) оперативное управление лечебно-диагностическим процессом в масштабе отделения,

в) оперативное управление в масштабе всего учреждения,

г) ретроспективный анализ,

д) официальные отчёты.

Последняя группа - это простая аналогия того, что делается в обычной системе, а для первых четырёх аналогов в обычной практике нет. На этом уроке будет показана только первая из них, то есть те функции, которые включены в электронную историю болезни и работают только в отношении конкретного пациента.

К слайду 2.
Консультации руководителей.

Начальная часть справочника "Консультанты" - это все руководители лечебно-диагностического процесса. Функция "Консультации" позволяет врачу привлечь их внимание к пациенту, не обращаясь лично. Это удобно и организационно, и психологически, а руководителю, получившему в сводке все запросы, позволяет планировать свои встречи с врачами и не даёт ничего забыть. Разумеется, личное обращение к руководителю этим не отменяется, но теперь оно имеет смысл только в экстренных случаях (и при нём пометку о запросе в истории болезни всё равно следует сделать).

Запросы, таким образом, регистрируются и образуют статистику, полезную для анализа: частота обращений к руководителям за консультациями - одна из характеристик особенностей работы и лечащего врача, и заведующего отделением, и главного врача. Тем важнее строго определить понятие "консультация руководителя": это сначала запрос врача, а затем - удовлетворение запроса. Действия руководителя по его собственной инициативе, не связанные с запросами врача, сюда не относятся.

К слайдам 3-4.
Рекомендации врачу.

Эта функция служит только для таких рекомендаций руководителя, которые означают коррекцию действий врача (вне зависимости от того, делается она в ответ на запрошенную консультацию или без такого запроса). Здесь не следует регистрировать простое ознакомление с ходом дел, которое заканчивается одобрением всех действий и планов врача. Такое ознакомление вообще не имеет смысл регистрировать, оно - общий фон, оно всегда подразумевается. Понятие "рекомендация врачу" в моей системе - это те или иные поправки, дополнения или изъятия, которые заведующий отделением, главный врач или его заместитель предлагает от себя. При таком содержании понятия "рекомендация" обеспечивается разделение ответственности, которое можно учитывать при анализе событий, а накапливаемая статистика рекомендаций и консультаций позволяет вычислять особенности взаимодействия главных участников лечебно-диагностического процесса, судить и о том, в какой мере каждый врач нуждается в руководстве, и о содержании предметного вмешательства руководителей в ведение пациентов.

Пациенты, в отношении которых врач получил рекомендации от руководителя, выводятся в специальных списках ("Не выполненные рекомендации", "Выполненные рекомендации"), так что руководитель может следить за результатами своих распоряжений.

К слайдам 5-8.
Клинический разбор.

Клинический разбор - классическая форма управления лечебно-диагностическим процессом в госпитальном отделении. Представляя собою обсуждение, в котором участвует весь врачебный коллектив, он завершается решением заведующего отделением о действиях, обычно означающих переход к новому этапу в ведении пациента (частный вариант - предоперационный разбор).

К разбору больной должен быть подготовлен; обсуждённые пациенты выделяются особо (обсуждённые к операции, подготовленные к транспортировке в санаторий после инфаркта миокарда): принятое решение должно быть выполнено. Все эти детали электронная история болезни позволяет отразить, а это даёт возможность формировать в АРМе врача списки подготовленных к разбору, к операции, к санаторию, а также списки пациентов с невыполненными и выполненными рекомендациями.

К слайдам 9-12.
Замечания врача смежным этапам.

У госпитального врача нередко есть претензии к тому, как оказывали помощь пациенту врачи поликлиники, скорой помощи или другого стационара. Точно так же врач поликлиники может быть недоволен тем обследованием и лечением, которые его пациент получил при пребывании на госпитальной койке. Информационная система позволяет фиксировать это недовольство, конкретизировать нелицеприятные суждения и передавать их главному врачу. Такая информация во всей своей совокупности даёт главным врачам связанных между собою лечебных учреждений возможность выявлять систематические ошибки, их виновников, узкие места в организации. Всё это способствует улучшению преемственности врачебных действий при передаче пациентов из одних учреждений в другие.

К слайдам 13-17.
Задержка консультации, отсутствие медикамента, другие организационные трудности.

Работа врача немало зависит от тех, кто ему не подчинён. Консультант может не придти, аптека - не дать медикамента, лаборатория - отказать в анализе в нужное время. У них - свои проблемы, свои трудности, свои резоны, у них - запросы других врачей. При традиционной системе нет рационального способа разрешения таких конфликтов: это тот случай, когда в спорах рождаются только испорченные отношения..

Рациональная информационная система справляется с этой проблемой путём замены горизонтальных связей на вертикальные: врач отмечает в истории болезни свою неудовлетворённость и это попадает в сводку главного врача. Он видит все сигналы от всех врачей, он может отделить систематически возникающие проблемы от случайных, жизненно важные от менее важных, может сопоставить эту информацию с положением дел во вспомогательных службах, при необходимости способен обратиться к истории болезни и проверить обоснованность врачебных назначений. Всё это позволяет принимать рациональные решения и распределять ограниченные ресурсы, наилучшим образом.

При таком порядке работы важно уточнить понятие "Организационные трудности". Под ними надо понимать только то, что мешает врачу осуществлять дальнейшие действия. Консультация специалиста может быть срочной, так что "задержку" следует отметить, если консультант не пришёл немедленно. Противоположная ситуация - когда консультация нужна просто в порядке профилактики и сегодня от неё не зависит ни диагноз, ни лечение: в этом случае заминку в несколько дней нет смысла возводить в ранг "задержки".

К слайдам 18-19.
Замечания лечащему врачу.

Функция "Замечания врачу" позволяет руководителю в совершенно конкретной форме упрекнуть врача за нарушение правил, а затем проследить за устранением допущенных дефектов. Вместе с "Рекомендациями" и "Клиническим разбором" она образует набор средств, которыми заведующий отделением и главный врач непосредственно включаются в в ведение пациента. Учёт таких включений важен и для анализа конкретных событий, и для оценки врача, и для характеристики стиля управления.

К слайду 20.
Заключение по теме "Связи лечащего врача".

Значительная часть работы врача состоит в привлечении к своему пациенту внимания и ресурсов других участников лечебно-диагностического процесса. В рациональной информационной системе направленные на это усилия сводятся к тому, чтобы отметить в истории болезни и соответствующие потребности, и заминки с их удовлетворением. Система сама доведёт информацию до адресатов и покажет все информационные потоки руководителям. Те, в свою очередь, могут, не обращаясь к врачу, получить все сведения, необходимые для проверки обоснованности запросов, увидеть возникновение узких мест, вовремя принять нормализующие меры, убедиться в их эффективности. Не нужны при такой организации личные и телефонные просьбы, уговоры, жалобы, докладные записки, критические выступления на совещаниях, всё это пусть используется для других задач, для других сторон жизни больницы, не имеющих непосредственного отношения к ведению пациентов.

Иными словами, для всех связей лечащего врача система предоставляет специализированные каналы информации, только ими и надо пользоваться. За исключением экстренных ситуаций, на приём информации по старым каналам (устные запросы, телефон) должен быть наложен запрет. Такое изменение порядка работы должно быть явным и подкрепляться повседневным поведением руководителей: оперативные сводки (еженедельная в поликлинике, ежедневная в стационаре) должны быть их постоянным инструментом, их собственное вмешательство в ведение пациента должно регистрироваться с помощью предназначенных для этого специальных функций, консультанты должны начинать рабочий день с просмотра "Журнала для консультаций", лаборанты - с функции "Обмен информацией с пациентами" и т.д., и т.п.

Новая организация должна вытеснять старую, а не сосуществовать с нею, и это - важнейшая забота главного врача и заведующих отделениями при переходе к автоматизированной системе.

Конец 9-го урока.

Здесь мой адрес. На вопросы отвечу, возражения опубликую.