Скачать архив с 7-м уроком и комментариями.

Урок 7.
Планы, назначения, действия врача. Часть 3.

ЗАМЕТКИ К СЛАЙДАМ.

К слайду 1.
Преемственность и ответственность.

На этом уроке демонстрируются функции, суть которых - передача пациента в ведение другого врача, подразделения или учреждения. Их общая особенность - важность проверки всей документации перед тем, как она будет передана в другие руки: от этого зависит преемственность лечебно-диагностической работы. Кроме того, в истории болезни важно зарегистрировать момент передачи пациента из одних рук в другие, чтобы чётко разделять ответственность за происходящие события и правильно вычислять работу каждого врача.

К слайдам 2-10.
Поликлиника: госпитализация, санаторное лечение,
перевод на другой участок, "не свой" пациент.

В истории болезни регистрируются все четыре этапа функции "Госпитализация": дата, когда врач признал целесообразным стационарное лечение, дата выдачи пациенту направления в стационар, дата поступления в стационар и дата убытия из него. Эти даты влияют на формирование еженедельного плана работы врача и отражают особенности его ответственности за пациента на каждом этапе.

Функция "Санаторное лечение" действует аналогичным образом, только вместо направления в стационар речь идёт о заполнении санаторно-курортной карты и получении путёвки.

При переводе пациента на другой участок история болезни следует за ним, однако копия её остаётся там, где он был до дня перевода. Таким образом, на новом участке есть вся полнота информации о пациенте, а на старом - часть его истории до перевода. При анализе работа, проведенная на прежнем участке, новому участку не засчитывается. В то же время при характеристике положения дел на участке в данный момент (диагнозы, обследование, проведенное лечение) используется вся информация истории болезни. Эти нюансы обработки данных, учитываемые программно, - предмет отдельного изложения.

К каждому врачу поликлиники приходят пациенты других участков. В паспортной части таких пациентов высвечивается напоминание "К участку не относится", а при завершении работы задаётся вопрос: сохранит ли врач наблюдение за собой на некоторое время или передаст наблюдение врачу того участка, к которому пациент приписан. Если сохранит наблюдение за собой, история болезни остаётся в актуальном списке и фамилия "не своего" пациента попадает в планы и сводки участка наравне со "своими". В противном случае вся информация о проведенной с пациентом работе передаётся в историю болезни на его родном участке, а число приёмов врача и посещений на дому запоминается на участке временного наблюдения. Это позволяет потом анализировать "участковость" работы врачей - соотношение встреч врача с пациентами своего участка и с пациентами других участков.

К слайдам 11-18.
Стационар: смена лечащего врача, переводы внутри больницы.

Смена лечащего врача регистрируется в госпитальной истории болезни с помощью функции "Лечащие врачи". Дата, когда пациента принимает новый врач, автоматически становится датой, которой заканчивается ответственность предыдущего врача. Эти даты необходимы при анализе работы для разделения ответственности между врачами и подсчёта работы каждого из них. С момента появления нового лечащего врача программа будет помечать его фамилией все последующие действия, которые регистрируются в истории болезни.

АРМ врача стационара учитывает возможную особенность работы отделений реанимации и неонатологии, состоящую в том, что врачи работают посменно, сутками, так что дежурный врач на сутки фактически является лечащим врачом всех пациентов, а затем его сменяет следующий дежурный. Если АРМ настроен на профиль такого отделения, то на первом его экране можно клавишей F2 сразу поменять лечащего врача во всех историях болезни.

Функция "Переводы внутри больницы" обеспечивает передачу истории болезни в другое отделение. При этом вся работа, проведенная до перевода, сохраняется за тем отделением, где она осуществлялась. Каждое последующее отделение, куда переводится пациент, может отчитаться как за всю работу с ним от момента госпитализации, так и лищь за свою часть этой работы.

К слайдам 19-26.
Стационар: убытие из больницы.

Функция "Убытие из больницы" учитывает две группы обстоятельств, сопровождающих выписку пациента. Во-первых, надо напоследок позаботиться о полноте информации в истории болезни. Поэтому программно проверяется дата выписки (на наличие и логическую допустимость), оформление исхода госпитализации, наличие дневника за последний день пребывания в больнице (требование контролёров) Сверх этого врачу предлагается несколько экранов, позволяющих сделать последние поправки: указать, какой из диагнозов является основным к моменту убытия, отметить выполнение задач госпитализации и получение лабораторных анализов, проверить сведения о сроках больничного листа, проверить и дополнить комментариями подсчёт препаратов, полученных пациентом за время лечения.

Заслуживает специального внимания справочник, с помощью которого отмечается исход госпитализации. Здесь нет термина "выздоровление", потому что он всегда вызывает бесплодные споры (например, после ликвидации обострения хронического заболевания, при ампутации, в случаях, требующих реабилитационных мероприятий вне стационара и проч.). Вместо этого применен термин "полный клинический эффект", то есть максимум того, чего можно было желать от стационара. Следом идут два понятия: "существенное улучшение", то есть значимые морфологические и функциональные сдвиги к лучшему, и просто "улучшение", то есть симптоматический эффект. Такое разделение делает понятие "исход" пригодным для дифференцированной оценки результатов, без него "улучшением" называют самые разнородные варианты исходов, так что пригодными для анализа остаются только летальный исход и "без перемен". Эти особенности справочника - один из примеров того, как автоматизация должна сочетаться с уточнением понятий, как она должна устранять неопределённости и двусмысленности.

Во-вторых, надо учесть, что подготовить документацию к выписке - не значит тут же выписать пациента и сдать историю в архив: на практике эти акты бывают разделены во времени. Поэтому функция "Убытие из больницы" завершается выбором одного из трёх вариантов: 1) всё подготовлено наперёд, заранее, пациент остаётся в отделении; 2) пациент убыл, история перемещается в архив и будет недоступна для правки; 3) пациент убыл, но история задерживается в отделении для проверки заведующим. Эти различия программа учитывает так, чтобы в ежедневной документации отделения (сводке, порционном требовании, форме 007) всё соответствовало фактическому положению вещей, а также для учета подготовленных к выписке (от этого зависит планирование новых поступлений) и для слежения за своевременной сдачей историй в архив.

К слайдам 27-29.
Функция "Больничный лист".

Эта функция обеспечивает соблюдение официальных требований к определению временной нетрудоспособности, включая правильную формулировку диагноза (по МКБ), своевременное направление на врачебную комиссию (каждые 15 дней), правильное оформление продолжения и закрытия больничного листка. Если учреждение использует модуль "Больничный лист", то информация, введенная врачом, доступна не только в АРМе врача, но и ещё двум лицам, принимающим решения: регистратору больничных листов и заместителю главного врача по экспертизе. Со своих рабочих мест они могут получать введенные врачом сведения и вносить свою информацию..

В поликлинике для удобства пациента можно напечатать направление к регистратору больничных листков (функция предлагается на экране). Это полезно, если модуль "Больничный лист" не используется. В противном случае пациенту достаточно придти за листком с паспортом - всё остальное регистратор обнаружит у себя в базе данных.

Конец 7-го урока.

Здесь мой адрес. На вопросы отвечу, возражения опубликую.