Скачать архив с 3-м уроком и комментариями.

Урок 3.
Средства, способы и формы описания пациента. Часть 1.

ЗАМЕТКИ К СЛАЙДАМ.

К слайду 1.
Первая задача.

Неправильно считать первой задачей информационных технологий в медицине разгрузку врача от рутинной работы. Разгружать надо и это легко достигается, но есть заботы поважнее.

В традиционных условиях врачи, описывая пациента, хотя и придерживаются некоторых самых общих правил, внушённых ещё на студенческой скамье, действуют весьма произвольно. Под одним и тем же термином могут пониматься разные состояния, а одно и то же может описываться разными формулировками, с разной степенью подробности, с разными купюрами. Рукописные тексты не только отнимают много времени, но и часто страдают непоследовательностью, неполнотой, нечитабельностью и недостаточной культурой.

Между тем, они - средство информационного обмена между участниками лечебно-диагностического процесса и в этом качестве должны представлять собою единый и точный язык профессионального общения. Именно обеспечить такой язык, то есть точность и полноту описания фактов, - первая задача электронной истории болезни.

Основные средства этого языка - текстовые шаблоны и справочники. При этом под шаблонами имеются в виду не штампы, а детально дифференцированные программы описания, а под справочниками - не документы для получения справки, а инструменты выбора нужной информации и ввода её в историю болезни.

К слайдам 2-8.
Текстовые шаблоны.

Несколько разделов истории болезни представляют собою произвольные текстовые описания. Таковы первоначальное описание анамнеза и статуса, дневники, этапные эпикризы, заключения консультантов, протоколы операций и процедур. Для каждого из этих разделов в АРМе врача есть наборы шаблонов, а на экране ввода данных - возможность вызова нужного набора с помощью клавиши F10 или щелчком по слову "Шаблоны".

Врач может выбрать подходящий текст, ввести его в историю болезни и отредактировать в соответствии с конкретными деталями. По сути, это развитие того, что предлагается студентам, когда их учат писать историю болезни.

Шаблон - не аналог бланка, не трафарет, а лекало для чёткого, полного и последовательного описания (а значит и обдумывания). Его составляют квалифицированные врачи. Предложенный ими текст разработчик подготавливает так, чтобы после ввода в историю болезни оставалось сделать немногое: вставить, где надо, количественные параметры (эти места помечаются тремя звёздочками), а там, где перечислен ряд альтернатив (они разделяются двумя звёздочками), удалить лишнее, оставить одну из них. Разумеется, врачу доступны и любые другие изменения во введенном тексте.

Описанная подготовка шаблона и его включение в систему - исключительные функции разработчика: иначе быстро теряется единство системы и открывается простор для ошибок и прямой неграмотности.

Шаблонов нужно много: для разных заболеваний, для разных вариантов одного и того же заболевания, для разных целей (первичное описание, дневник, консультация и др.). В демонстрируемой системе их сейчас 637. Ничто не мешает их пополнять. Надо только разумно их упорядочивать и фильтровать в соответствии с тем разделом истории болезни, в котором работает врач.

К слайдам 9-19.
Справочники.

Для большей части характеристик медицинского и социального состояния пациента электронная история болезни предлагает подробный перечень функций, каждой из которых соответствует справочник - перечень всех вариантов данной характеристики. Ввод информации в историю болезни сводится к вызову такого справочника и щелчку по нужному варианту или указанию даты рядом с ним.

Справочники могут быть очень обширными - на сотни и даже тысячи наименований. В этих случаях они оснащаются специальными средствами быстрого поиска. Таких средств всегда несколько - на вкус пользователя: по тематическим разделам, по ключевым словам, по коду или его части (для случаев, когда врач помнит часто используемые коды).

Главный смысл справочников в том, что они обеспечивают единообразное употребление терминов, уточняют и детализируют понятия. Информация в истории болезни предельно структурируется. Это выглядит особенно выразительно там, где в традиционных условиях врач вынужденно описывает картину произвольно и потому чаще всего слишком общо. Таковы, например, разделы "Осложнения", "Факторы риска", "Семейно-бытовые проблемы" и ряд других.

Принципиально важно, что электронная история болезни "запоминает" введенные сведения в виде взятых из справочников кодов. Это делает всю такую информацию доступной для автоматической обработки: для поиска, составления сводок, списков и отчётов, для многостороннего анализа.

К слайдам 20-21.
Словарный запас системы.

Набор справочников и число записей в них - это тезаурус, словарный запас информационной системы, её способность общаться с врачами на их языке. Этот словарный запас должен быть достаточным, почти исчерпывающим, учитывать все варианты состояния пациента. По нему можно судить о потенциальных возможностях системы. Он должен быть защищён от искажений, поэтому поддержка справочников - исключительная функция разработчика (пользователи могут лишь делать предложения).

Там, где существуют полноценные официальные справочники, естественно использовать именно их (МКБ-10, профессиональные вредности, группы инвалидности и др.).

В собственном ведении пользователя (администратора системы) находятся только местные справочники ("Врачи", "Улицы" и др.). И их набор, и содержание каждого из них тоже должны быть исчерпывающими.

Здесь были показаны только справочники для описания пациента. Другая их группа - для отображения планов, назначений и действий врача - будет представлена на уроках 5 и 6.

К слайдам 22-23.
Попутные заметки о дизайне.

Ввод шаблонов и использование справочников - самые частые действия врача при работе с электронной историей болезни. В то же время, это функции новые, не имеющие аналогов в традиционной практике. Тем важнее предлагать их всегда одинаково, стереотипно: одинаковыми фразами, на одном и том же месте экрана, с однотипными пояснениями, с использованием одинаковых приёмов. Это позволяет быстро выработать у пользователя новую привычку, рефлекс.

Тема "Средства описания пациента" будет завершена на следующем уроке.

Конец 3-го урока.

На вопросы отвечу, возражения опубликую.