Заведующему отделением и лечащим врачам НА ЗАМЕТКУ
ОБ УТОЧНЁННОМ МОРФОЛОГИЧЕСКОМ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОМ ДИАГНОЗЕ и ещё кое о чём
1. Получив из лаборатории результаты морфологической или бактериологической
верификации диагноза, всегда заносите в поле "Диагнозы" истории
болезни ещё одну строку. Она должна содержать результат верификации, а в
колонке "Тип" - цифру 2. Именно этот диагноз будет теперь
учитываться как окончательный во всех списках и таблицах, а также при анализе
клинико-морфологических расхождений..
2. Если больной выписывается, а результат морфологической или бактериологической верификации диагноза
ещё не получен, всё равно занесите в поле "Диагнозы" истории
болезни ещё одну строку. Она должна точно повторять Ваш основной клинический
диагноз на данный момент, а в колонке "Тип" содержать цифру 2.
После этого историю болезни можно передавать в архив. Когда лабораторные данные
будут получены, то в случае изменения диагноза это можно отразить в уже
сданной истории (режим "Повторная передача в архив
больницы"). Именно строчка с цифрой 2 и только она доступна для изменений
в архивной истории болезни.
3. Если больной умер, подготовьте историю болезни к
выписке и напечатайте её для прозектора. По результатам вскрытия (по
макроданным) занесите в поле "Диагнозы" истории болезни ещё одну
строку. Она должна отражать результат вскрытия (даже если он точно повторяет
Ваш клинический диагноз), а в колонке "Тип" содержать цифру 2. После
этого историю болезни можно окончательно печатать и передавать в архив. Когда потом
будут получены данные гистологического или бактериологического исследования, то
в случае изменения диагноза это можно отразить в уже сданной истории (режим
"Повторная передача в архив больницы"). Именно строчка
с цифрой 2 и только она доступна для изменений в архивной истории болезни.
4. Когда пациент выписан или умер, а верификация привела
к изменению диагноза, поступайте так: войдите в режим "Повторная
передача в архив больницы", выберите нужную историю болезни и в поле
"Диагнозы" внести изменения в ту строчку, где в колонке
"Тип" стоит цифра 2. Эта история болезни будет автоматически передана
в архив при первом же сбросе информации на дискету или сервер. В архиве она
заменит собою ранее переданные данные.
5. Регистрировать результаты верификации диагноза надо не только для того,
чтобы можно было внести исправления в архиве, но также для подсчёта случаев,
когда верификация применялась и для анализа клинико-морфологических расхождений.
5. Кроме поля "Диагнозы" детально отразить Вашу работу по
верификации диагноза можно в поле "Важнейшие лабораторные
исследования". Здесь регистрируются как положительные, так и
отрицательные результаты цитологических, серологических, электрофизиологических
и других исследований, способных обнаруживать патогномоничные симптомы.
Использование этого поля позволяет, например, подсчитать, какое по счёту
исследование принесло положительный результат (при распознавании рака, туберкулёза
и др.).