|
В.М.Тавровский КОНЦЕПЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ Тезисы |
|
руководителей городского уровня недостаточно эффективны, так как не обеспечены своевременной, полной и достоверной информацией о проблемах и решениях каждого врача в его работе с каждым пациентом. Чтобы обеспечить участников лечебно-диагностического процесса такими сведениями, надо сделать их неискажаемыми при передаче и пригодными для комплексной обработки, то есть
полностью формализовать.3. Интеллектуальная поддержка врача и полная формализация порождаемых врачом сведений достигаются только за счёт
преобразования основного и обязательного носителя информации - истории болезни . Именно в момент работы с историей болезни врач должен получать из неё напоминания и подсказки, наводящие вопросы, ответы и запреты. И именно тогда, когда врач вносит в историю болезни сведения о пациенте, сделанных назначениях и возникших проблемах, эти сведения должны становиться настолько формализованными, чтобы из всей совокупности историй болезни можно было делать автоматически любые обобщения и выборки. При этом врач на экране компьютера должен видеть только привычные для него термины. Превращать их в удобные для обработки коды - дело автоматической программы. Результатом должно стать полное освобождение врача от составления планов, отчётов, сводок, списков и устных или письменных сигналов о неудовлетворенных потребностях.4. Полная и своевременная информация о работе врачей, формализованная для передачи и обработки, настолько объемна и многоаспектна, что для её полноценного использования простая обработка в виде расчёта показателей и составления таблиц недостаточна. Возникает необходимость и руководителей лечебно-диагностического процесса тоже обеспечить интеллектуальной поддержкой - средствами
автоматического анализа и выработки рекомендаций об управляющих воздействиях, алгоритмами управления .5 . Компьютерная история болезни , осуществляющая интеллектуальную поддержку врача, должна быть эффективным проводником управляющих воздействий "сверху - вниз". Она должна обладать свойством настраиваться на ряд условий, которые время от времени выдвигают руководитель учреждения и вышележащие уровни управления. Она должна передавать эти условия врачу во время его работы с конкретным пациентом.
6. Автоматизация лечебно-диагностического процесса на основе интеллектуальной поддержки его участников и полной формализации истории болезни делает этот процесс управляемым на всех уровнях. Требования к врачу практически сводятся к соблюдению технологии работы с компьютерной историей болезни - все детали, все нюансы он встретит в ней, по ходу работы. Чем полнее и точнее будет он отражать в истории болезни свои проблемы, решения и результаты, тем большую поддержку получит. Требования к руководителям тоже в значительной мере сводятся к соблюдению детально разработанной технологии оперативного управления .
7. Когда в основе управления лежит рационально организованная работа врача,
становятся эффективными и привлечение новых ресурсов, и внедрение новых методов лечения, и материальное стимулирование, и контроль - эти средства доходят до своих целей . Соответственно результаты работы становятся менее чувствительными к периодическим нехваткам - дефицитные ресурсы будут расходоваться только по назначению, экономия будет осуществляться только там, где она наименее опасна.8. Основным элементом эффективной организации лечебно-диагностического процесса должно быть
автоматизированное рабочее место врача (АРМ), состоящее из компьютерных историй болезни и способов обработки накопленной в них информации. Эта обработка делается для планирования работы, для её обобщения и для передачи сведений на уровни управления. Средства автоматизации должны обеспечивать передачу сведений вверх (от врача вплоть до городского отдела здравоохранения) и обратно с любой необходимой периодичностью и скоростью. Единственной заботой врача в таких условиях остается забота о пациенте . Это не мешает ему самому анализировать свою работу с применением средств автоматизации. Наоборот, он получает самые широкие возможности для обобщений и может их делать до того, как его работой заинтересуются заведующий отделением и главный врач.9. На уровнях управления
все обобщения делаются только на основании информации из компьютерных историй болезни и из независимых дополнительных источников : из ЗАГС'а (о смертности), из онкодиспансера (о выявленных онкологических заболеваниях), из ВТЭК, из стационара (чтобы оттенить деятельность поликлиники), из поликлиники (чтобы учесть роль стационара в её проблемах) и т.п. Эту информацию нельзя исказить субъективным отношением, поскольку все отчёты, сводки и выборки делаются автоматически. Наконец, в ряде случаев автоматически вырабатываются оценки деятельности конкретных сотрудников и рекомендации об управляющих воздействиях по отношению к ним, включая как специальные способы контроля, так и материальное поощрение. Всё это исключает волюнтаризм руководителей.10. Действия главного врача и других руководителей в условиях компьютеризации лечебно-диагностического процесса основываются на информации об отклонениях и регулярном сравнительном анализе работы врачей и подразделений . Поскольку информация об отклонениях (о неудовлетворенных потребностях врачей, прежде всего) имеет своим источником конкретные истории болезни, её обоснованность и достоверность всегда легко проверить. Ежемесячный сравнительный анализ работы врачей заканчивается рекомендациями о дополнительном контроле за работой тех или иных сотрудников, причем контроль осуществляется опять-таки через истории болезни. Это означает, что информация, на которой основываются действия руководителей, систематически проверяется ими на достоверность, в необходимых случаях корригируется и потому становится всё более надежной. Любые другие сведения о сотрудниках имеют для их характеристики сугубо подчиненное значение.
11. Легкость обнаружения первоисточника информации о том или ином неблагополучии означает коренное изменение стиля оперативного руководства и ответственности за результаты . Распоряжения руководителя не могут теперь быть общими - они всегда относятся к конкретным пациентам и конкретным врачам. С этими конкретными врачами можно и нужно обсуждать, как улучшить положение, а значит и на себя брать ответственность за результат на очередном отрезке времени. В условиях компьютеризации всегда можно установить ответственного за те или иные успехи и недостатки в работе, но с момента, когда руководитель получает сигнал о неблагополучии, он тоже несет ответственность за неблагополучный участок работы.
12. Ограничение волюнтаризма, интеллектуальная поддержка, чёткое распределение ответственности, регулярные сравнительные оценки для выявления отстающих, освобождение врачей от отчётов и подсчётов, возможность для руководителя получить исчерпывающую информацию о работе врача и его пациентах и при этом не трогать самого врача, возможность следить за рациональным расходованием медицинских ресурсов, - всё это позволяет работать учреждению эффективно, добиваться улучшения конечных результатов : снижать показатели смертности и летальности, улучшать использование коечного фонда, своевременней и квалифицированнее оказывать скорую помощь, раньше выявлять заболевания. Именно по таким конечным показателям (а не по числу приемов, количеству поставленных диагнозов, израсходованных лекарств, проведенных консультаций и проч.) можно и нужно оценивать работу отдельного врача, отделения, медицинского учреждения в целом. Логично основывать на них и другие способы оценки медицинской деятельности - порядок её лицензирования, способы аттестации врачей и аккредитации медицинских учреждений, критерии отношений с субъектами медицинского страхования. Единая основа оценок делает их непротиворечивыми, а значит более действенными. Кроме того, оценка по конечным показателям противодействует затратному механизму, тогда как иные подходы, наоборот, порождают его.
13. Изложенная концепция приложима ко всем видам лечебно-профилактических учреждений : поликлинике, детской поликлинике, женской консультации, специализированным службам, станции скорой медицинской помощи, специализированным и многопрофильным стационарам, а также к системе массовых медицинских осмотров населения.
14. Управление лечебно-диагностическим процессом на основе компьютеризации и алгоритмизации работы врача осуществимо и с городского уровня . Здесь открываются специфические возможности для управления специализированными службами городского здравоохранения и взаимодействием между ними (поликлиники и стационары, специализированные службы и общая сеть, скорая помощь и поликлиники).
15. Показавшая положительные результаты в масштабах целого областного города, концепция управления лечебно-диагностическим процессом и основанные на ней конкретные системы могут быть не менее успешны и в других городах, районных центрах, на ФАП'ах и проч. Расширение сферы её применения всегда дает дополнительный результат за счёт взаимодействия большего числа участников, которые объединяются не только организационно, административно, но и информационно. В этом смысле она может быть предложена органам власти как основа эффективного использования выделяемых на здравоохранение средств на тех или иных территориях .
16. Жизнеспособность всякой автоматизированной системы управления жестко связана с её способностью развиваться, впитывать новое, настраиваться на новые условия. Адаптивные свойства наших систем доказаны многолетней практикой. Остается обеспечить эту адаптацию организационно -
создавать и поддерживать научно-исследовательские структуры (будь то инновационный центр, лаборатория или кафедра мединститута), одной из функций которых была бы именно постоянная работа над обновлением системы в соответствии с запросами времени.