|
ТУПИК И ВЫХОД |
|
Медицинские наука и техника прогрессируют, ресурсы наращиваются, а организация здравоохранения оказалась без верных целей и надёжных ориентиров. Путь в тупик начался в восьмидесятых, теперь мы в нём. В умах нынешних организаторов произошёл сдвиг в целеполагании, в представлении о функции врача в обществе, они причислили медицинскую помощь к сфере услуг. И вот работа врачей оценивается уже по законам этой сферы: не профилактикой заболеваний, не своевременностью их распознавания, не исходами их лечения, а неким «качеством услуг», удовлетворённостью клиента, который, как известно, всегда прав и свободен в выборе. Впору заменить привычное начало встречи с пациентом «Как себя чувствуете?» на «Чего изволите?». Ключевая деталь: услужение необходимо сочетать с экономической выгодой, без неё в сфере услуг никуда. Дорого лечить в стационарах – раньше выписываем больных, сокращая средний койко-день, а заодно и коечный фонд. Насильно привязываем лечебные учреждения к определённым аптекам – несомненно, для чьей-то выгоды. Не экономичны больницы и ФАПы в глубинке – убираем их, правда, потом жизнь и президент заставляют их восстанавливать. Впрочем, восстанавливать, кажется, будем всё-таки экономично: вместо своего для жителей села медика предложим им подвижные амбулатории. И руководство нужно соответствующее. Для главных врачей введен возрастной ценз - сфера услуг не нуждается в мудрых, ей нужны исполнительные. Чиновники и плательщики, не отягощённые ответственностью, оттесняют главного врача и заведующих отделениями. Они сами обязывают лечащих врачей отчитываться за интересные им (удобные для оплаты или штрафных санкций) «мониторинги» и «законченные случаи». Они требуют следовать «медицинским стандартам», которые, как оказалось при новом министре, всё-таки не нужны, а нужны «клинические протоколы», которые, как выясни-лось вскоре, уступают «клиническим рекомендации», которых ещё нет, но они уже обязательны. И ещё поспешность и лёгкость в мыслях необыкновенная. Здравая идея «семейного врача» поднята, обсуждена, одобрена и забыта. Рецидивирующие разговоры о регулярных профилактических осмотрах сводятся к нулю либо к профанации. Радость от снижения смертности от рака выдаётся на-гора без анализа всей смертности и без данных о заболеваемости раком и своевременности его выявления. Пять лет бесплодных трат на ЕГИСЗ. Упоение электронной записью к врачу и телемедициной при сохранившихся очередях в поликлиниках. Внезапное переключение интереса с не доведенной до успеха информатизации на «цифру», «искусственный интеллект» и вот-вот грядущее автоматическое принятие врачебных решений на основе «больших данных». Верх новаций - личный кабинет пациента в Интернете, чтобы больной сам всё регистрировал и сравнивал с историей болезни. И призыв министра к больным жаловаться на врачей. Что это всё, как не бессильные метания в тупике? * Распалась цепь времён. К семидесятым годам прошлого века отечественная организация здравоохранения достигла вершин. Она опиралась на осознанный ранее опыт труднейших десятилетий - времени войн и послевоенного восстановления. Тогда организаторам было не до проб и ошибок, их действия диктовались угрозой Отечеству, перед ними со всей очевидностью стояла задача сбережения народа. Они её решили. И выработали основы на будущее, простые и надёжные, верой и правдой служившие дальнейшему развитию здравоохранения до начала восьмидесятых. А два следующих поколения организаторов это наследство растеряли. Сегодня о нём почти не помнят. Между тем, оно – единственный достойный выход из сегодняшнего безобразия. Три идеи середины прошлого столетия определили удивительную для тех условий жизни эффективность отечественного здравоохранения: диспансерный принцип, сортировка пациентов и этапность оказания медицинской помощи. Диспансерный принцип означает активное отношение здравоохранения к каждому пациенту в отдельности и к здоровью населения в целом. Ключевая фигура в такой системе – участковый врач, ответственный за здоровье населения своего участка. Справиться с этой ответственностью ему позволяет специальная сортировка – пятигрупповая система учёта и наблюдения жителей территории. Она охватывает всех: здоровых (первая и вторая группы), хроников в фазе ремиссии (третья), больных в острой фазе (четвёртая и пятая группы). Встреча врача со здоровыми полагалась примерно раз в 2 года, а с хрониками в фазе ремиссии – раз в 3-6 месяцев. Этого хватало, чтобы больных в острой фазе врач наблюдал с любой необходимой частотой. Чётко регламентировались сроки и основания перевода больных из группы в группу. Эта простая и мудрая система эффективно распределяла время врачей и ресурсы учреждения между профилактической и лечебной работой, а ещё она позволяла действен-но следить за динамикой состояния здоровья населения на каждом участке. В ней, кроме обычных демографических показателей (заболеваемость, болезненность, временная не-трудоспособность, выход на инвалидность, смертность), появляются две специальные характеристики воздействия врача на состояние здоровья населения: структура диспансерных контингентов (соотношение численности групп) и движение контингентов (число переходов больных из неблагоприятных групп в благоприятные и обратно в единицу времени). Обе характеристики показывают руководителю эффективность работы врача таким образом, что эту работу можно своевременно корригировать. Так сочетание диспансерного принципа и сортировки создаёт условия для оперативного анализа работы каждого врача и оперативного управления всем лечебно-диагностическим процессом. Третья идея, реализованная в отечественной системе здравоохранения, - строгая этапность оказания медицинской помощи с подчёркнутым выделением роли первичного звена. Первичное звено – это участковая служба поликлиники и скорая медицинская по-мощь. Именно здесь начинается и организуется взаимодействие пациента с системой здравоохранения, определяется и развивается его «маршрут». Эффективность следующих этапов – госпитальной помощи в больницах общего профиля и в узкоспециализированных учреждениях – существенно зависит от того, насколько своевременно, обоснованно и правильно действует первичное звено и насколько хорошо участковый врач будет закреплять госпитальные результаты. Верно и обратное: окончательная оценка эффективности госпитальной помощи находится в поликлиниках, там она выверяется последующей судьбой пациентов. Первичным звеном медицинская помощь начинается и завершается. Именно отсюда организаторы могут получать надежную информацию о её конечных результатах, о способах их достижения, о состоянии здоровья населения. Система, опирающаяся на участкового врача, дающая ему чёткие критерии и связи, делала главного врача хозяином положения. Он руководствовался теми же критериями, что его врачи, он видел, что делает и чего достигает каждый из них, понимал, как и когда воздействовать на ход лечебно-диагностического процесса в учреждении, как расставлять кадры, как распределять и использовать ресурсы. Естественно, что и органы здравоохранения руководствовались теми же критериями: динамикой демографических показателей, структурой диспансерных контингентов. Система обеспечивала единство целей и критериев для всех уровней управления. Это не декларировалось, это подразумевалось, это было ясно само собой. Это обеспечивало устойчивость и ответственность руководства. Недаром главные врачи управляли своими учреждениями многие годы. * Что привело к эрозии этой эффективной системы? Началось с внутренних факторов. Медицина быстро развивалась, появлялись новые знания, методы, создавались новые специальности. Лечебные учреждения укрупнялись и усложнялись. Информация о пациенте и о работе врача разрасталась, её обработка для своевременных решений стала непосильной. На всех уровнях организации здравоохранения, начиная с врача, возникли проблемы управления. Эта болезнь роста осознавалась. Адекватных средств для работы с огромными массивами сведений ещё не было - приходилось прибегать к паллиативам. Вводились дополнительные, вторичные по отношению к истории болезни, формы учёта, наращивались отчётные формы, создавались ЦОД – центры статистической обработки данных. С появлением ЭВМ стали возникать вычислительные центры здравоохранения. Часть этих мер отягощала положение врача, управление оставалось несовершенным, однако пути к радикальному решению были видны. Автоматизация появилась в повестке дня, дело стало за техникой. Но грянули социальные потрясения, включая потрясение умов и нравов, и всё смешалось. Рыночные отношения с унизительным обнищанием лечебных учреждений, врачей и пациентов, внезапная тяга управленцев во власть с превращением иерархии здраво-охранения в лестницу для стремительной политической карьеры, огульное отрицание всего советского, череда безликих временщиков в кресле министра, свобода без ответственности, обернувшаяся для медицины сначала свободой выживания, а затем засильем бюрократии. Когда всё постепенно улеглось, оказалось, что старые принципы брошены, поколение зрелых организаторов вышиблено из колеи, а новому поколению не у кого учиться. Появились и стали с бешеной скоростью совершенствоваться компьютеры и средства программирования, но организаторам было уже не до них, В результате, и по сей день программисты, создавая для врачей информационные системы, отражают в них собственные представления о медицине. Что осталось от прежнего? Что-то, наверное, осталось. По крайней мере, там, где опошление диспансерного принципа стало бы просто гибельным: например, в педиатрической, противотуберкулёзной и психиатрической службах. Но не в поликлиниках. И уж во всех типах лечебных учреждений из-под организации оказалась выбитой основа – по-нятные и единые критерии для оценки роли и ответственности лечащего врача, главного врача и министра. Они заменены мишурой. * Выход из тупика один: повернуться, пойти назад, дойти до опрометчиво оставленной проторённой предшественниками дороги и поспешить по ней, наверстывая упущенное время. Надо вернуть в качестве основных инструментов организации диспансерный принцип и пятигрупповую систему учёта и наблюдения. Надо вернуть в качестве критериев эффективности медицинской помощи то, что непосредственно отражает состояние здоровья народа: динамику демографических показателей, структуру диспансерных групп и их движение. Вернуть их для всех уровней управления, сделать едиными для врача, заведующего отделением, главного врача, главы регионального департамента и министра. Тогда врач будет стремиться наилучшим образом действовать на своём участке, главный врач – заботиться о том, чтобы каждый врач добивался максимума, начальник департамента – добиваться наилучшей работы каждого учреждения в зоне его ответственности. Надо вернуть заведующим отделениями и главным врачам их руководящую роль и ответственность, исключив принципиально недопустимое, безответственное, никогда ранее не виданное вмешательство в действия лечащих врачей со стороны чиновников и плательщиков. Те и другие должны в своих оценках и в решениях о ресурсах руководствоваться общими для всех критериями эффективности медицинской помощи. Надо вернуть руководящую роль главным городским и областным специалистам. Это они с их профессионализмом и должностной ответственностью, а не чиновники должны проводить в жизнь те или иные клинические рекомендации. Надо запретить чиновникам и медицинским статистикам менять диагнозы, поставленные врачом, или оказывать на врача давление с целью получить благоприятные отчёты в угоду высшим инстанциям и лозунгам момента. Просто надо вернуться к тому, что каждый работает в пределах своей компетенции и ответственности, внося свою явную лепту в общий и всем понятный результат. Разумеется, такое возвращение должно учесть новые реалии. Но это не препятствие, а благоприятное условие: верно заданные ориентиры позволяют легко найти этим реалиям место в общей системе работы. Они, ориентиры, делают осмысленным подсчёт затрат, точным и эффективным материальное стимулирование. Они позволяют определить точки приложения типовых клинических рекомендаций, дают обоснования для оценки, расстановки и совершенствования кадров. И всё только потому, что каждое организационное действие имеет целью повышение эффективности медицинской помощи и оценивается строгими критериями этой эффективности. Среди новых реалий – современные информационные технологии. Настроенные на те же понятные всем медикам критерии, они становятся органичными для каждого врача, каждого руководителя, каждого организатора. Они питают информацией всех участников лечебно-диагностического процесса, обеспечивая своевременность, полноту и достоверность сведений. Автоматизация целеустремлённой системы даёт организаторам одну принципиально новую возможность управления. Она позволяет сопоставлять затраты и результаты у занятых одним делом врачей, у сходных подразделений и у однотипных лечебных учреждений, выявлять отставания одних от других при прочих равных условиях, выяснять причины отставаний и делать это с той регулярностью и оперативностью, которая требуется для своевременной коррекции отклонений от должного. Так мобилизуются на достижение общей цели значительные скрытые резервы медицинских учреждений. Так осуществляется целевое управление по отклонениям. * Метаниям в тупике не будет конца, сколько бы ни твердить слово «прорыв». Надо выбираться. Для этого не нужны новые деньги – нужна воля. Наивно? Конечно. Сколько амбиций пострадает, сколько лишних функций отпадёт, сколько ответственности ляжет на чьи-то непривычные плечи. Какой нынешний организатор на такое решится? Вот с этим не могу согласиться, не вправе. Потому что однажды это уже было. В здравоохранении отдельно взятого города, в Тюмени. В те самые девяностые. Система, сохраняющая принципы отечественного здравоохранения и взявшая на вооружение компьютеры, успешно противостояла нарастающему хаосу восемь лет. Во всём городе. Рассудку вопреки, наперекор стихиям. Всё решала воля руководителя – доктора медицинских наук Александра Ивановича Макарова, светлая ему память. Я это видел, при-касался к этому руками, участвовал, изучал результаты. Да, противостояние оказалось неравным, В конце концов, неудобного лидера заменили прохиндеем. Но восемь лет успешной целеустремлённой работы были. И до сих пор , 20 лет, ещё живы остатки той системы, для чего-то они нужны врачам. Так что всё у нас возможно. Восстановление основ отечественного здравоохранения плюс информационная система, впитавшая эти основы, возвращение к истокам в новых технических реалиях – вот тот искомый прорыв, который необходим и пока ещё возможен. Готов раскладывать всё на детали и описывать каждую деталь такого прорыва. Все они давно прощупаны. Всё может работать безотказно. А точка невозврата не за горами – она на рубеже, где совсем сотрётся память о том, что было достигнуто талантливыми организаторами отечественного здравоохранения в трудном и грозном двадцатом веке.
|